『子宫』生孩子死亡边缘——羊水栓塞的介绍及抢救羊水栓塞|子宫|病

羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。发病率低，死亡率高，起病急，病情凶险，救治困难，临床表现千差万别，目前临床的认识尚不足，一旦发生则严重威胁生命，如处理不当，不仅大大增加子宫切除的概率，甚至威胁产妇的生命安全。羊水栓塞患者典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群，因此剖宫产术之前的预防和手术过程中的处理显得尤为重要。

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下面是我一个患者的病情及经过：
患者，李某女性， 30岁，汉族
主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流血一天，无尿半天于2016年9月1日入院。入院后出现腹痛、腹胀，在16：30行剖腹产术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、头痛、阴道流血、无意识改变，予缩宫、止血治疗，阴道流血无改善，血压下降， 23：00行剖腹探查术，见腹腔内大量血液，子宫收缩无力，行子宫切除术。
现病史：
意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反射存在，T35.2度、P141次/分、血压在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺）药维持下 101／50mmHg、SPO2为84% 。经口气管插管，予呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流管见少量暗红色血性液体。
既往史：既往体健无高血压及糖尿病无食物及药物过敏史
初步诊断：
?产后大出血
? 羊水栓塞
? DIC
? 失血性休克
治疗：予以止血、补液、升压药物、纠正凝血紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、纠正DIC等对症治疗。

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八、简要发言
（1）羊水栓塞的预防
1、严格掌握剖宫产的指征。
2、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。
3、腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦。
4、避免过分挤压子宫。
5、吸净羊水后再娩出胎盘。
6、宫缩剂等胎盘娩出后再应用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。
7、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。
8、出现不典型症状体征时，尽早使用抗过敏药物。
9、产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。
（2）羊水栓塞典型的临床特征
分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。或者其他原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下种或几种情况者：1）急性胎儿窘迫， 2）心跳骤停， 3）心律失常， 4）凝血功能障碍， 5）低血压， 6）出血， 7）前驱症状：气急、烦躁不安、恶心、呕吐、麻木、针刺感， 8）抽搐。一旦怀疑，立刻抢救：

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（3）羊水栓塞应急预案
1. 通知医师，报告二线医师及科主任，科主任通知院内急救小组成员及分管领导。
2. 供氧：保持呼吸道通畅，面罩给氧、或气管扦管正压给氧，必要时行气管切开，减轻肺水肿。改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。
3. 抗过敏、解痉药的应用。（1）氢化可的松100-200mg加于5%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,日量可达500-1000mg;或静推地塞米松20 mg,后再加20mg,加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注
4. 解除肺动脉高压：首先婴粟碱30-90mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，日量不超过300 mg 。（2）阿托品1mg静注，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。心律＞120分钟时慎用（3）氨茶碱250mg+25%葡萄糖20ml静脉推注。（4）酚妥拉明：5 ～10mg加于10%葡萄糖液100ml ，以0.3 mg/min速度静脉滴注。分页标题
5. 抗休克（1）补充血容量；低分子右旋糖500～1000ml静滴，滴速为20～40ml/min 。（2）升压药物；多巴安20mg+5%250ml静滴，每分钟20滴开始，依病情调节滴速。（3）纠正酸中毒；应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
6. 纠正心衰：利尿剂的应用速尿20-40mg静脉推注，西地兰0.4mg+50%葡萄糖20ml静脉慢推， 1-2小时可重复应用
7. DIC治疗：肝素25-50mg+生理盐水100ml静滴，一小时内滴完，抗纤溶药物的应用，补充凝血因子。
8. 预防肾衰竭；当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20～40 mg静脉推注，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注。
9. 抗生素的应用：选用对肾脏毒性较小的广普抗菌素，效果好。产科处理：原则上应用在产妇呼吸及循环功能得到明显改善并予纠正凝血功能障碍及时终止妊娠。宫口开全者行产钳助产，宫口未开全应手术产，若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

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（3）护理抢救工作制度
一、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
二、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。
三、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。
四、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。
五、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。
六、严格执行各项制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。
七、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。
八、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

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[程序]
立刻通知医师→吸氧、建立静脉通路→抗过敏、抗休克→解除肺动脉压，纠正缺氧及心衰→注重病情及生命体征变化，注重并发症的观察→早期抗凝、补充凝血因子，晚期抗纤溶→及时终止妊娠
（4）麻醉医师共同努力，此羊水栓塞患者抢救成功，使患者都转危为安，安全出院。手术室护理人员更应加强业务学习，充分认识羊水栓塞对孕产妇的危害，勤练基本功，训练有素，具有严谨的工作态度，敏捷的思维，对抢救工作具有预见性，才能与手术医生、麻醉师抢救产妇赢得宝贵的时机。
（5）讨论
1.引起羊水栓塞的原因是什么？
羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，也可见于中期引产或钳刮术中，发病突然，病情凶险。
发生羊水栓塞通常有以下诱因：①经产妇居多②多有胎膜早破或人工破膜史③常见于宫缩过强或缩宫素应用不当④胎盘早期剥离，前置胎盘，子宫破裂或手术易发生羊水栓塞。
2羊水栓塞的临床表现？
羊水栓塞的典型症状：休克、发绀、循环衰竭、昏迷、呼吸困难、抽羊水栓塞多发生于第一产程末，第二产程宫缩较强时，亦可发生于胎儿分娩后短时间内，可出现心肺功能衰竭和休克， DIC及肾功能衰竭。分页标题
3羊水栓塞的治疗原则？
【『子宫』生孩子死亡边缘——羊水栓塞的介绍及抢救】羊水栓塞的治疗原则为羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断，早处理，及早应用肝素和及早处理妊娠子宫，归纳为以下几方面：①抗过敏②吸氧③解除肺动脉高压④抗休克⑤防治DIC ⑥预防心力衰竭⑦防治多器官损伤⑧及时正确使用抗生素预防感染⑨产后处理