简单心理Uni@从黑暗的井中重见光明｜精神分析师治疗手记

_本文原题：从黑暗的井中重见光明｜精神分析师治疗手记
在人类的成长过程中，人格的发展与内心结构是一个逐步形成的过程。在面对从很小的年龄就受到伤害，造成人格结构和功能的缺失，从而深度沉浸在自己世界的来访者时，咨询师需要去关注什么？如何为唤醒这样的来访者创造条件？
今天与大家分享一篇经典文献《Growth of the Mind - The Function of Reclamation》（Alvarez, A. 1992）。作者Alvarez介绍了她与自小患精神病的“罗比”工作过程，在唤醒 “罗比”的治疗过程中，她应用了哪些理论，以及这些理论如何应用在实际的心理咨询中。其中，主要讨论了3个问题：
1. 罗比的大脑是如何从精神沉睡中醒过来的？
2. 作为精神分析师，做哪些动作促使了这个唤醒？
3. Alvarez与罗比是怎样的关系？这个关系中的什么元素让罗比再次“活”过来？
本篇文章为「美国学院制·2年精神分析治疗训练项目」学员翻译和读书讨论精华。
本文共计约7749个字
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Alvarez, A.
安妮·阿尔瓦雷茨教授

儿童与青少年心理咨询师顾问、精神分析师
英国塔维斯托克诊所 - 儿童与家庭系 - 自闭症儿童治疗服务发起人
《Live Company: Psychotherapy with Autistic , Borderline, Deprived and Abused Children》作者
曾任旧金山精神分析学会客座教授

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心灵的成长 - 开垦的作用
Growth of the Mind - The Function of Reclamation
奥利弗·萨克斯的书《觉醒》讲述了自1916年的昏睡病流行以来，患有严重帕金森病、脑炎后陷入深度“睡眠”或停滞状态的病人的反应。半个世纪后的1969年，他们服用了L-Dopa 。
萨克斯描述了他的病人深刻而令人不安的恢复健康过程，并表达了他自己的惊讶: “在生命和人格结构丧失了这么多，长期沉浸在疾病中之后，健康和自我的潜力仍然幸存。 ”
他在脚注中补充道:
“许多读者马上就会把这种觉醒与所谓的“清醒间隙”相提并论。在这种情况下，尽管大脑出现了巨大的功能或结构上的紊乱，病人还是会突然完全恢复意识。在中毒、发热或其他谵妄的最严重的时候，人们一次又一次地观察到这一现象：有时，人可能会因呼唤他的名字而恢复意识；这之后的一小段时间或几分钟内，他意识清醒，然后又精神错乱了。
在晚期老年性痴呆或前老年性痴呆(如阿尔茨海默病)患者中，有大量证据表示这些患者已经失去大部分功能性和结构性的脑损伤，但人们会突然地且感人地看到那个生动的，间歇性还原了的，那个已经失去了的患者本人。 ”(Sacks 1973: 203)
梅勒妮·克莱因的精神分析理论的一个中心特征是，它是一种客体关系理论，而至少在其后来的公式中，它不是一种本能或驱力理论。这是“两个人”的关系理论，而不是“一个人”的理论。
在客体关系框架下工作的精神治疗医师会认为，重要的是不仅要注意到罗比有时苏醒过来，而且要注意到在他想象的或现实的世界里，他对谁或什么样的人物、风景或物体醒来，通过什么样的人物、风景或物体促进了某种特定的觉醒。
似乎有三个问题很重要：
第一，他那微小的、未开发的、未锻炼的、但却充满活力的大脑是如何设法摆脱他那疯狂的懒惰的泥潭的？也就是说，是他的什么条件使这一切发生的？
第二，是我身上的哪些变化促成了这一点？
第三，我们之间的关系是什么如此重要，让生命的汁液再次流动？分页标题
我经常推测他的外部生活中的事件和变化，我确信这在他的生活改善中起了一定的作用，但我能直接观察到的是在咨询室发生的正在发生的事件，我们俩之间发生的事件—— 也就是精神分析学家所说的他对我的移情态度和我对他的反移情态度。
在文学作品中，最感人的疯癫复原场景是李尔王(King Lear)被考狄利娅(Cordelia)拯救的场景，他年老力衰，在高地上徘徊。有的时候，这个暴跳如雷、意志消沉的国王相信她一定是个幽灵，否则，如果她是真的，她一定会嘲笑他，因为他认为她是他的女儿。他觉得她把他带出坟墓是对他的不公平。
但她坚定地要他看着她，此时，李尔王发现她的原谅、对于他的尊严和骄傲她的那些温柔和体贴(他后来提醒自己，她的声音总是温柔而低沉的)、她的救赎，所有这些似乎都是把自己从疯狂中拯救出来的因素。

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但这都是出于我自己的推测。李尔王暂且还有一个清醒的头脑可以回归，而罗比的处境更加悲惨，他内心生活的核心部分---所谓的考狄利娅，早已消逝，早已被人遗忘。早年的大部分时间里，他几乎不知道房间里有谁和他在一起。
我已经在第三章中暗示了对3个问题的部分回答。我认为，我最终的坚定——或者，也可以说是强硬的坚持——拒绝成为一个对于他的缠结方式过于顺从的共谋者，可能是使他发展出某种精神支柱和勇气的一个重要因素。
在他患病的早期阶段，与现实的冲突摧毁了他，但在后来似乎产生了一种振奋和支撑的效果。事实上，一想到新鲜空气就让我对那段时期的回忆很多彩。因为在他青春期的中后期，一旦他散发出更多的男性气味，但还没在意起自己的个人清洁与形象，他闻起来像个老流浪汉，与他坐在一个房间里，有时几乎让人无法忍受。
然而，从他那没用过的、没有精神的、腐朽的头脑里发出的臭气更厉害。他抓住了一种重复的、高度感官性的、无意识地挑逗的语言;如果不理他，他会一直一直重复同样的话或故事。
我早年的错误是认为，因为他在重复这些话，它们仍然有尚未理解的含义，需要我认真注意。渐渐地，我不得不面对这样一个事实：这些故事里令人难以置信空洞和的陈旧，让我充满了无法抑制的愤怒、厌恶、绝望，最糟糕的是，还有极其的无聊。
事实上，其中的意义在于语言本身的感官特质，而不是故事本身。罗比很兴奋，也很高兴，不是因为故事的内容，而是因为他喜欢在舌头上打转的一些特定的词。正如我所提到的，他可以感受到对人们声音的颜色和质地。有人深绿色天鹅绒般的声音，另一个有一个明亮的橙色的声音。
这些都不仅仅是比喻意义上的体验：是真实的感受到，人们在触摸他、关心他、挠他痒痒的声音；或者（也奇怪的）是，还可以感受到视觉上的刺激。

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但我当时并不明白。我只是知道那些故事内容像是一潭死水一样。我常常能想象到，尽管每个人都在努力，他最终还是会被关进慢性精神病患者的病房；更糟糕的是，他对自己在那里感到很满足。
精神分析中立性的概念，甚至是人类的同情心，都似乎暗示着我处于一种极端疯狂的共谋状态。有理智的人们选择对精神病人们所表达出来的那些“垃圾”和“死水”视而不见，甚至为他们的幻想世界提供了居所也没有拉他们更贴近现实世界。那么我这样仔细地听着他的咯咯笑和喃喃自语，是不是真的也参与到了某种变态行为中？
此时我想回到这个问题上来：在罗比生病的早期和最崩溃的时期，是什么样的关系把他拉了回来？分页标题
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精神分析态度:中立、涵容和开垦
THE PSYCHOANALYTIC ATTITUDE: NEUTRALITY, CONTAINMENT AND RECLAMATION
中立的精神分析态度有着悠久、杰出和久经考验的历史。
弗洛伊德指出：
“经验告诉我们，如果精神分析师进行了压抑、引导甚至鼓励的动作，可能会干扰患者的自我认知和自我实现的过程”(弗洛伊德1912) 。
出于病人的依赖和移情本身的强大性，分析师对危险需要做含蓄的警告，不仅是字面上的引诱，而且是更微妙但同样有强大力度的诱导态度，因为他同时处于在病人心中有非常重要的地位，也同时承担非常重要的责任。
虽然很残酷，但许多治疗师/分析师认为帮助病人恢复信心、鼓励他或所谓的“修正式情感体验”会干扰患者将其真实的内心想象世界带入移情关系，而这种移情关系才正是患者可以经历真实的、而非表面的变化的地方。
比昂提供了一个有些不同的分析功能模型。他关于涵容的概念在某种程度上更强调态度应该是什么而非不应该是什么。乍一看，它似乎很接近弗洛伊德的中立性概念，但事实上，它来自一个不同的理论基础， ——客体关系理论。
中立似乎在某种程度上意味着一种相当静态的状态，而涵容则是一种更加动态的概念，它指的对力量保持平衡和抱持，以及实现这种平衡的方法。

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它指的是加以思考的情绪和对情绪情感的深思熟虑，也就是说，分析师对这些力量需要做的工作。比昂将此与人做母亲时的幻想状态进行了比较，在这种状态中，母亲感受到她痛苦的孩子投射给自己的影响和难过的感觉，但她会将其抱持（hold）住，并以一种修改过的形式返回给他。
后来，比昂给在母体或治疗师/分析师自身中进行的这种修改过程取了一个名字，作为最初涵容的影响的结果:他称其为一种转化，
他说:
“解读是一种转化……以一种方式感受和描述的经验，在另一种方式中被体现出来(比昂1965:4) 。
比昂的涵容和转化的概念与弗洛伊德中立镜像中的静态形象概念相比，更接近于治疗师和病人在咨询室里的实际情况。镜子不会被它自身映像出的东西所改变，但治疗师会。
由于治疗师需要开放地感受病人投射的影响，这里的重要性让我认为比昂模型中的接受元素被过度强调了(至少在我自己的研究中是这样;关于中立和遏制问题的更充分的讨论见阿尔瓦雷茨 1985) 。

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因此，当我一个星期又一个星期，一个月又一个月地寻找罗比所说的但实际上无机可寻的投射和衍生物时，涵容的作用有时似乎是相当消极的暗示。我开始感到一种需要，一种紧迫感，我需要比治疗其他病人（在其他病人身上，涵容模式已经显现出来有帮助的情况）是更加积极主动，更加灵活。这让我感到担忧。
我感到像是其他治疗师与植物一样的精神病儿童的工作时那种绝望，也许分析疗法对这样的儿童来说不是正确的治疗方法。在他生病的早期阶段，罗比甚至不想和我做任何努力；他根本不知道也不在乎我坐在那里。事实上，他几乎什么都不想要。
这种情况似乎需要扩展我所熟悉的分析模型。我感觉不到罗比在向我投射他所渴望被发现的需求，我甚至也感觉不到他在等待被发现。我相信他已经放弃了。我开始觉得，就像是移情后的母亲或父亲，我不得不去追他，不是因为他躲起来了，而是因为他走丢了。
在我看来，我的职责就是让他重新成为人类大家庭的一员，因为他已经不知道如何自己回来了。我不能，现在也不能忘记他是怎样一再强调绳子的长度是多么重要（后面有提到这个比喻，在深井里放下来一个救命的绳索，很长很长的绳索）。分页标题

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这正好与我的感觉契合，我确实需要走很远的路，这段路是由他的退缩程度和退缩的长期性造成的。中立性、适应性、甚至想象对于他的困境都是无效且不充分的解决办法。
在罗比的想象中，有一个把他和所有爱他的人从黑暗的井里救出来的长长的袜子，似乎暗示着他的救赎一定是从很远很远的地方来的。它所具备的唤醒，活跃，刺激和点燃希望的能力是最重要的。
即使是考狄利娅那样的同情心和接受程度都是不足以的。这对我来说是不够接着往下走的。他坠落后的巨大心理距离必须被跨越，不仅要让他与人接触，而且更迫切地要让他回归自我。
毫无疑问，就像母亲对婴儿逐渐展开依恋的接受程度，治疗师对病人移情的接受程度，是一种奠基性的母性和分析功能。我忘不了罗比讲述营救被困在黑井里的男孩和女孩的那一天，当他描述他们如何飞上天空，飞到街道的另一边时，他的声音突然变了。
他开始说话的声音越来越高，几乎像音乐一样抑扬顿挫，带着极大的紧迫感和流畅感。他的思想是有方向性和目的性的。就像故事中所有被救起的人一样，男孩和女孩有一个地方可以去——一个罗比称之为“街对面”的地方。
他身上的生命之泉显然具有性、生和重生的意义(他说，那个长袜也是一根很长的生殖器官) ，但激动的声音似乎也与日常生活中的观念有很大关系，比如心灵的升华、精神的振奋、希望的高涨。

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然而有一点仍然让我困惑和不安：罗比强调绳子是被扔下来的，而且它非常、非常地长。这似乎是一条救生索的图像。似乎不仅描述了一种觉醒，而且描述了一种被唤醒的体验。在我看来，他从最病重，最退缩的状态浮上来了，与我在我能通过的地方相遇了，当我做了一些重要的动作后终于能伸手触及到了深深迷失的他。
所以我选择了“开垦”（reclamation）这个词来描述当时的情况。被荒废的土地虽不主动要求被开垦，但在开垦的过程中，其潜在的生长力仍会蓬勃发展。
詹姆斯?斯特雷奇在1934年提出的经典观点是：
分析师凭借其中立的态度，扮演了一个辅助的超我——即一个不带评判和诱导的人物，这个人物慢慢会不同于内在的更极端的长辈形象和声音。通过把这种中立的新观点借给病人，和抵制病人试图把自己与这些长辈联系在一起的努力，分析师可以帮助病人摆脱他的恐惧、内疚和幻想，并从中解脱出来(斯特雷奇 1934) 。
精神分析的经验和理论必须超越这个概念，即分析者是辅助的假定。现在我们知道，人们不仅把父母的各种样子投射到心理分析师或治疗师身上，而且也将自己的基本和宝贵的部分投射到心理分析师或治疗师身上，甚至是自己的自我和三观原则。
比昂曾写过一种更极端的情况，患有严重精神分裂症的人，一个人的整个人格都可能被抽离，甚至生存的意志也会被抽离(1962:97) 。对罗比来说， “失去”这个词似乎比“疏散”更合适，因为它更适合我与像他这样的已经放弃了的病人的经验，比起不发出求救信号他则是放弃了希望，对他们来说，不仅要有活下去的意志，而且还要知道他们真实存在的。

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罗森菲尔德在分析了多名精神病患者后，认为特雷奇的模型需要扩展，而且有时分析师作为病人的辅助自我发挥作用，完成一些他自己无法完成的功能。
罗森菲尔德强调：
自我功能，即病人无法掌控的感知、内向性、语言表达功能 (罗森菲尔德1972) 。分页标题
但是罗比所缺少的是更基本的东西：他的存在感，所以他更不具备任何对心理死亡的察觉。后来，他常常说起他被送到乡下去的那段时间，那是他死去的时候，确实，他身上似乎有什么东西死了，或者几乎死了。
对于那些极度丧失人格的患者来说，他们像罗比一样身心俱疲、形单影只，同时也被自己忘记。治疗师对他们处境所感到的极度紧迫性，绝对严肃地对待是完全恰当合适的。
这样一来，治疗师可能暂时扮演着病人自我的整体角色——不仅是理性的思考、整理自我，也不仅仅是婴儿般的依赖自我，而是可能比这两者更重要的角色：活着的感觉。

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因此，紧急、恐惧和绝望是对某些阶段的精神疾病、精神崩溃和精神濒死合适的反应。治疗师不得不感受到这种紧迫性，在不失去平衡和思考能力的情况下，为了帮助病人了解他所处困境的严重性。在长期性精神疾病、抑郁、冷漠的情况下，在儿童中，这个长期性的问题本身必须得到解决，在去探求那些原始动机等问题之前解决。
实际上，自闭症可能就开始于一种逃避惊吓和精神痛苦的防御性逃避。在罗比的历史中，有大量的证据表明，例如罗比出生时并不快乐，并且在两岁时经历了两次痛苦的分离，这些因素至少在他的疾病和孤僻中起到了推波助澜的作用。
但多年的退缩给他们带来了更多的后果。营养不良，或饥荒（starvation）状态，这是一种与食欲上的饿了（hunger）截然不同的状态。
事实上，精神饥饿可能与精神需求大不相同。就像去告诉晚期肺癌患者戒烟是没有用的。预防与治疗的在一个不同的序列上，对退缩原因的解释可能使人忽视退缩程度的危险事实。他们也忽略了一个巨大的问题，那就是如何定义、把握，以及穿越病人已经退缩过的巨大的未勘测的心理空间。
到目前为止，我已经简单地谈到了一些被认为起了作用的精神分析治疗过程的理论。早期的精神分析理念是一种揭露动作，这似乎与罗比的状况无关。成长、学习、不足、甚至缺陷的概念似乎更好地描述了这样一个病人的治疗问题，在下一章我将回到精神分析中关于学习的理论。
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开垦和投射性认同
RECLAMATION AND PROJECTIVE IDENTIFICATION
然而更进一步的理论问题仍然没有解决：在治疗师的脑海中所产生的强烈的警醒感，是由病人传送过来的吗？至少，它们是由克莱因和比昂所描述的投射性认同过程引起的吗？
比昂强调，有一种投射性认同，从正常到婴儿状态，涉及一种非常原始的，也许是最原始的交流形式(比昂1962: 36) 。退缩的病人所唤起的我们的警报，它本身是否就是一种传递警报的沟通？还是为了疏散他对警报无法接受的感觉？或者两者都不是？这在很大程度上取决于如何定义沟通。
格雷戈里·贝特森明确区分了两种类型的交流：
标志和信号。他推测，当有机体不再“自动地”对另一个人的情绪标志做出反应，并能够识别出这个标志是一个信号时，交流进化就进入了一个重要阶段。
也就是说，识别出另一个人和他自己的信号只是信号，可以被信任、不信任、伪造、否认、放大、纠正等等。
他描述了自己在旧金山弗莱希巴克动物园研究元交流标志(此时，为信号)时的惊讶。当时他看到两只小猴子在玩耍，它们在玩“打架”这个游戏，他解释说，这一现象只有在部分生物能够进行某种程度的元通信，即交换能够传递“这就是游戏”信息的信号时才会发生。

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另一方面，情绪标志被认为与性气味类似——是自动地、不由自主地、但从外表上看是可感知的事件，也是我们所称的“生理过程的一部分，人们一般称之为一种情绪”(贝特森1955:120) 。分页标题
比昂的投射性认同作为一种原始的、非言语的交流形式，似乎很可能指的是介于情绪标志和信号之间的某种东西。
我认为，大多数精神病患者的一些症状可能处在情绪标志这个层面上。一些分析师对于一个极度孤僻的病人所感到的警觉，可能是来自患者强烈的绝望情感的投射，且对此做出的部分反应，而这种绝望情绪是病人自己无法感受到的。
但是，警报也可能是对病人身上某些更严重的东西的反应，这些部分已经放弃了，根本不能发出任何通讯。病人这时已经崩溃过了；在某种程度上，他已经停止发出信号，但情绪标志仍然存在。从某种程度上讲，治疗师对这种情况的反应可能是被自己的想象力唤起的。
人们理所当然地认为，身体状况严重的病人会得到紧急治疗和重症监护。但是首先，这种情况必须确定为严重。我怀疑，在认识到儿童严重的心理疾病后需要进行紧急强化治疗时，所需要的情感感知，在某些时候类似于人类的视觉和听觉感受；就像是他们在通讯过程中没有足够的“光” 。这可能更像是回声定位，蝙蝠发出超声波脉冲，以便在黑暗中“有能见度” 。它可能更接近于投射过程，而不是内省过程。
有时，我们可以用这种方式去定位儿童心中的影子形状；而在另一些情况下，这些“开垦”的动作可能必须先于任何证据，证明那里确实有一个心灵在等待着我们去“开垦” 。
这篇文献选自于「美国学院制·2年精神分析治疗训练项目」的课程必读文献，该课程由简单心理Uni与国际心理治疗学院（International Psychotherapy Institute ， IPI）联合推出。
每周老师结合主题推荐1-2篇精神分析阅读文献，学员课后定期进行小组研读，学员共同讨论、分享、精进。学员们对于本篇文章的阅读体会，还有想与大家分享的：
咨询并不能避免现实生活中的刺激和消极事件的产生，而是通过人格的整合让来访者能够更灵活的处理面对的刺激。咨询中不可避免的是退行的行为，如同在母婴关系中，婴儿抱有一切对外部世界的好奇和探索，妈妈全然的接纳包容与爱。让来访者在安全的关系中访者敢于去尝试一些新的行为模式，丰富他的认知图式，从而达到人格的协调和统一，实现自我成长。
------ 杜亚檑
看这次的文献第一次对严重精神病患者有了一点了解， “穿越病人已经撤退过的巨大的未映射的心理空间”似乎让我看到了他们在受到创伤后不断后退的绝望，也有点了解治疗师在跨越这个阶段需要多大的心理能量。
对于“投射性识别介于元信号与情绪性信号之间”这个说法好像也一定程度上回答了我“自闭症儿童会有投射吗?”、“治疗师如何利用移情反移情来工作?”的问题。与这类人群工作时，涵容中的容纳、消化、涵育之外似乎还得加一个加酶转化，就是治疗师说的她会利用积极想象在体内唤起对投射性识别的反应。
------牛乔乔
作者通过个案罗比对较严重的精神病人的分析过程进行了描述和思考，提出了在心智成长中开拓功能的应用。像罗比一样的病人内心好似没有任何生机的荒原，他们不想要被发现，也不需要被回应。有些人甚至放弃了所有的希望，不再投射任何东西来尝试与他人进行沟通。
在这样的境况下，分析治疗中的中立、涵容或许都不足以唤醒他们沉睡的心智，分析师从他们身上感到巨大的绝望和无生命感，很难接收到足够的投射信号（signals）来理解他们，因为他们只在很低的情绪迹象(signs)水平交流。
这些病人缺乏存在的感觉，他们的内心是死亡的状态，分析师需要暂时承接病人部分或者全部的自体功能，通过言语激活他们内在的想象。病人内心的荒野也蕴藏生长的潜能，需要分析师去开拓以发现存在的心智，就像罗比后来联想的井底落下的绳子一样，心智等待被唤醒。分页标题
------ 高喆阳
罗比在成长之中收到的伤害，让他的大脑为了保护他深深的将他的意识埋藏起来。文中写到当治疗师经过长年的工作和不断尝试后触碰到他的时候，他的情绪标志给出了积极甚至是非常兴奋的情绪烦反馈。
因此，深度沉浸的患者需要治疗师不断的向他输出，需要治疗师长期的耐心，爱护。如果在阅读文献的过程中有什么感受，或者是文章哪一个部分触及了你，也可以在评论区与我们一起讨论。
（文章内容有部分删减）
翻译：「2年精神分析治疗训练项目」学员刘颖
审校：安儒
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文献原文:
Alvarez, A. 1992 Growth of the Mind. Live Company: Psychotherapy with Autistic , Borderline, Deprived and Abused Children (pp. 51-59).
参考资料：
BRITISH LEGENDS: KING LEAR AND CORDELIA – A TALE OF LOVE AND FOOLISHNESS
https://folklorethursday.com/legends/british-legends-king-lear-and-cordelia-a-tale-of-love-and-foolishness/

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