「药品」围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒 |低血压|

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局麻药是临床中最常使用的局麻药之一，然而局麻药时而发生中毒的现象，令外科医师、麻醉医师头疼不已。因此，我们需要详细了解局麻药发生的机制、预防及解救办法。本文将为您详细阐述这方面的内容：
一、围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒的发生情况及危害
临床麻醉过程中，随着知识和技术的不断拓展，全身麻醉的应用比例在逐渐升高。但是，局部麻醉技术如表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、静脉局部麻醉、神经及神经丛阻滞、椎管内麻醉等仍然具有重要地位。局部麻醉药在这些过程中应用广泛，因而也存在发生局部麻醉药急性中毒的风险。大多数局部麻醉药中毒可被早期发现而得到救治，但少数严重或未及时发现者则可危及患者生命。一旦发生急性中毒，应立即停止局部麻醉药的继续吸收，予以对症支持治疗，加强监测，维持生命体征及内环境稳定，防止出现进一步的重要器官系统损伤，避免遗留后遗症。
(一)局部麻醉药中毒定义
局部麻醉药急性中毒是指由于短时间内进入血液的循环药量过多，超过机体的消除速率，导致血浆药物浓度过高而出现的一系列以中枢神经系统及心血管系统不良反应为主的围麻醉期危急事件。其中枢神经系统毒性反应主要表现为先兴奋后抑制，也有少数患者不表现出兴奋症状而直接进入抑制期，初期可出现唇舌麻木、头晕耳鸣、视物模糊、多语烦躁，中晚期则表现为肌肉震颤、惊厥、意识丧失，呼吸减慢甚至消失。心血管系统毒性反应表现为心律失常和心肌收缩力下降，可出现心动过缓、血压下降，严重者出现心搏骤停甚至死亡。
(二)局部麻醉药急性中毒的表现及危害
围麻醉期一旦发生局部麻醉药急性中毒，患者的生命安全将受到严重威胁。如不能及时判断病情并迅速进行抢救，可能产生难以预料的不良后果甚至危及患者生命。局部麻醉药急性中毒对患者家属也会造成明显的心理及经济负担，对医务人员也会产生明显应激，并增加医务人员的执业风险。
1.局部麻醉药急性中毒影响患者重要器官系统功能
(1)中枢神经系统毒性反应：一旦局部麻醉药大量吸收入血，其血药浓度急骤升高，可引起一系列中枢神经系统毒性反应症状，大多数表现为先兴奋后抑制的渐进性过程。早期患者可感觉唇舌麻木、头晕耳鸣、复视、视物模糊，继而出现多语兴奋、躁动倾向；逐渐进展可出现眼球震颤、小肌肉抽搐，抽搐可由颜面部及肢体远端小肌肉发展至全身。随着中毒程度加重，可由轻度抽搐发展为惊厥，表现为全身性强直阵发性惊厥。
由于肌肉强直性痉挛导致的呼吸困难及心血管系统抑制导致的脑供血不足和低氧血症，患者可出现意识消失，呼吸减慢甚至停止，严重者出现呼吸心搏骤停。少数局部麻醉药急性中毒患者可不出现初期的兴奋症状而直接表现为抑制型。具体表现为意识淡漠，嗜睡直至意识丧失，同时出现血压下降、脉搏细弱、呼吸浅慢进而导致死亡。此类患者由于初期中毒表现不明显，临床工作中更容易被忽视而延误抢救时机，导致严重后果。
(2)心脏毒性反应：局部麻醉药可以与钠通道相结合，作用于心房肌，心室肌及浦肯野纤维使其动作电位时程延长，不应期也相应延长，临床表现为心脏节律、收缩力、传导性下降。局麻药中毒患者可出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞甚至心脏停搏；心肌收缩力下降导致出现低血压。一般局麻药中枢神经系统毒性表现多先于心脏毒性；布比卡因则相反，可先出现心脏毒性表现，且出现心室颤动，复苏多难以成功。
2.局部麻醉药急性中毒延长患者住院日，增加经济负担
患者出现局部麻醉药急性中毒后，常伴随不同程度的中毒症状，抢救过程中进行的多项处理操作需相应的仪器设备及药物支持；局部麻醉药急性中毒即刻抢救成功后，患者多需要持续观察及治疗；部分中毒患者，由于存在严重并发症，可能需要相当长时间来进行加强监护及后续恢复治疗。由此导致患者的住院日期必然延长，并且将耗费大量的医疗资源及高额的医疗费用。无论局部麻醉药急性中毒是否由医疗过失所致，均添加了额外的医疗成本，最终将不可避免地增加患者的住院费用。分页标题
3.增加医疗纠纷发生率，对医务人员产生不良影响
局部麻醉药急性中毒一旦发生，若患者中毒症状较轻，能早期发现，及时处理而避免产生不良后果，对患者恢复无明显影响，患者及家属多可接受。由于中毒严重程度不同及诊疗水平限制，部分局部麻醉药急性中毒的抢救效果不定能达到最佳，患者可能出现重要器官系统功能损伤或不同程度的后遗症，抢救及后续治疗过程也会产生额外费用，这些均是导致医疗纠纷的潜在风险。一旦患者因抢救无效死亡，几乎必然导致医疗纠纷。患者及家属对局部麻醉药急性中毒风险认知程度不足，出现意外后由于住院时间延长、费用增加，以及出现意外情况后家属担忧患者的病情，往往会与医务人员发生冲突。意外情况的发生会增加医务人员的工作压力，需要付出更多精力对患者进行救治，同时还要面对患者及家属的不良态度甚至不理智行为，上述情况均会使医务人员产生心理阴影，甚至影响以后的执业行为。
二、围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒的原因分析
使用局部麻醉药的患者一旦因药物进入体内过多或吸收过快，导致血内药物浓度骤然升高，可迅速出现多项中毒症状，导致严重后果。明确发生局部麻醉药急性中毒的诱因有助于提前防范并进行有效救治。目前一般认为发生局部麻醉药急性中毒的相关因素如下：
1.局部麻醉药用量超过极限值
局麻药使用量超过极限量是急性中毒的最主要原因之一。常用局部麻醉药物均有其单次最大使用剂量，且依麻醉方式不同，同一种局部麻醉药的最大使用剂量亦不相同。如利多卡因行神经阻滞麻醉时最大剂量可用至500mg ，但行表面麻醉时，其剂量一般为最大剂量的1/3~ 1/2 。单次给药超过局部麻醉药的最大使用剂量时，大量局部麻醉药可迅速通过注射部位吸收入血，于短时间出现急性中毒症状。
【「药品」围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒】 2.局部麻醉药误注入血管
局部麻醉过程中，注射针头误刺入血管或椎管内麻醉时导管置入血管内而未发觉，均可导致麻醉药物直接入血。此种情况下，所用局部麻醉药全部进入血液循环，短时间内血浆药物浓度迅速升高并引发急性中毒。即使少量局部麻醉药误注入血管也可导致中毒，其症状多迅速出现，甚至无前驱症状而直接出现惊厥、意识丧失、呼吸心搏骤停等。在局部静脉麻醉时尤其是给药15分钟以内，骤然松开止血带也可因大量局部麻醉药瞬间进入全身循环而导致急性中毒。
3.局部麻醉药吸收过多过快
局部麻醉时给药量较大，给药部位血供丰富，反复多次穿刺损伤给药部位血管，未加用血管收缩药等均可导致局部麻醉药物的吸收过快；表面麻醉时一旦黏膜破损，局部麻醉药的吸收速度也会极为迅速，从而使得血内局部麻醉药浓度升高导致中毒。
4.患者个体因素
①患者并存其他疾病(休克、恶病质、贫血、肝功能障碍、甲状腺功能亢进等) ，可导致对局部麻醉药的解毒作用降低或耐受变差而易于中毒；
②酸碱平衡失调：呼吸性或代谢性酸中毒都可增强局部麻醉药的毒性；
③温度：高热可增加大脑对局部麻醉药的敏感性。
5.药物相互作用
巴比妥类和苯二氨卓类可减少惊厥发生；全麻药一般均具抗惊厥特性；单胺氧化酶抑制药如帕吉林(优降宁) ，可提高脑内单胺的蓄积，从而增强可卡因诱发的惊厥，但对普鲁卡因影响不大，而利血平的作用则与帕吉林相反；大剂量哌替啶具有增强利多卡因诱发惊厥的作用。
三、围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒的应对策略
为防止围麻醉期出现局部麻醉药急性中毒导致不良后果，只有在施行局部麻醉时采取有效预防措施，出现中毒反应时立即进行迅速有效地抢救处理，才能降低局部麻醉药急性中毒的发生率及危害性，保护患者的生命安全。分页标题
1.采取预防局部麻醉药毒性反应的措施
局部麻醉药急性中毒与多种因素有关，完善的准备及预防工作可以明显减少中毒反应的发生。
(1)做好麻醉前准备工作：无论是门诊还是住院患者，术前均应尽量改善患者存在的异常病理生理状态。如治疗并存疾病，调整酸碱平衡紊乱状态至正常，纠正高热、贫血、休克等。麻醉实施前详细询问病史，对高龄、衰弱、伴随重要器官系统疾病患者提高警惕；做好思想准备，提前准备好抢救器材及药品，保证出现意外情况时能够迅速控制呼吸道及处理心搏骤停。
(2)应用局部麻醉药的安全剂量：按照教科书及药品说明书的要求，单次使用局部麻醉药的量不超过其极限量。在产生足够阻滞效能，满足手术需求的情况下，尽量使用低浓度局部麻醉药，可明显减少局部麻醉药的中毒反应。
(3)在局部麻醉药中加用肾上腺素：一般认为肾上腺素能使给药部位血管收缩，延缓局部麻醉药的吸收，延长作用时间，减少局部麻醉药的毒性反应。除罗哌卡因外，其他局麻药在无禁忌情况下可加用1 :(200000 ~ 400000)的肾上腺素。目前有学者对此传统观念存在质疑，认为不必常规使用。
(4)防止局部麻醉药误入血管：在注入局部麻醉药前必须回抽注射器观察有无血液回流，大剂量给药时更应在注射过程中反复抽吸，防止因注射针头或导管尖端在操作过程中或患者体位改变时进入血管而导致中毒。
(5)警惕毒性反应先兆：局部麻醉药注射过程中及注药后均应仔细观察患者，若发现患者出现头晕耳鸣、口唇麻木、兴奋多语等症状，或原本清醒患者突然出现嗜睡、神志淡漠、呼之不应等情况，均应高度怀疑局部麻醉药急性中毒的可能，立即停止局部麻醉药的注入并做好急性中毒的抢救准备。
(6)预防性麻醉前用药：目前认为局部麻醉前应用巴比妥类仅能起到镇静效果，对急性中毒并无保护作用。苯二氨卓类如咪达唑仑对惊厥具有较好的预防作用，有研究表明咪达唑仑可以拮抗局部麻醉药的毒性反应，行局部麻醉前给予小量的此类药物可以有效防止急性中毒时发生惊厥。
2.发生局部麻醉药急性中毒时迅速抢救
无论何种局部麻醉药急性中毒，发生后均应及时消除诱因，采取积极有效的措施进行对症处理，维持生命体征稳定，维护重要器官系统功能，行支持治疗，必要时行心肺脑复苏。
(1)轻度中毒：轻度局部麻醉药急性中毒的毒性反应多属一过性，一般不需要特殊处理即可迅速恢复。治疗上首先应立即停止继续给药，避免局部麻醉药进一步吸收；维持患者呼吸道通畅，吸氧，若有呼吸困难可面罩加压给氧辅助呼吸；安慰患者，必要时可给予地西泮或咪达唑仑0.1 ~ 0.2mg/kg以消除患者紧张躁动情绪；观察生命体征改变，若需要可使用药物对症处理。待患者中毒症状消失意识完全清醒后，根据实际情况决定暂缓手术或改行其他麻醉方式。
(2)严重中毒：严重局部麻醉药急性中毒的临床症状多迅速出现且较严重，患者可迅速出现惊厥抽搐，意识丧失、呼吸抑制甚至心搏骤停，如不能及时判断处理可导致严重后果，抢救上应注意：
①立即停止给药，给予咪达唑仑或硫喷妥钠防止惊厥抽搐；
②保证氧供，防止出现缺氧性损伤，若患者出现呼吸抑制，托下颌加压给氧辅助呼吸，一旦患者呼吸停止，立即气管插管控制呼吸；
③维持循环稳定，心率缓慢者予以阿托品静脉注射；血压下降时予以麻黄碱(麻黄素)静脉注射或多巴胺泵入；出现心律失常时可使用胺碘酮治疗，按照胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)进行处理。注意不可使用利多卡因来治疗局部麻醉药急性中毒时出现的室性心律失常；
④患者发生惊厥后多伴有意识丧失，且存在强烈肌肉收缩，应注意保护，防止坠床等意外损伤；除应用镇静剂外，可考虑静脉注射短效肌肉松弛剂如琥珀胆碱1 ~ 2mg/kg ，行气管插管控制呼吸以停止肌肉阵挛性收缩；分页标题
⑤一旦患者因严重中毒导致呼吸心搏骤停，立即气管插管，控制呼吸，行心肺脑复苏术。
3. 治疗新进展
自2006年Rosenblatt等报道了一例应用脂肪乳剂抢救局部麻醉药急性中毒成功病例后，国内外学者对此进行了大量研究，廖铁等等通过观察脂肪乳剂对局部麻醉药中毒大鼠心脏毒性的影响，认为脂肪乳剂能减轻局部麻醉药对大鼠心肌的毒性反应， Clark LA等的研究也发现脂肪乳可以显著降低血内布比卡因浓度。英国麻醉医师协会(AAGBI)、美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA) 均已将脂肪乳剂纳入救治局部麻醉药中毒的抢救指南，目前已有商品化的脂肪乳剂(intralipid, 英脱利匹特)可供使用。杜晓红等的研究认为静脉预先给予右美托咪定可以明显提高布比卡因中毒剂量值，这也为局部麻醉药中毒的防治提供了新思路。
四、围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒的思考
患者出现局部麻醉药急性中毒抢救成功后。如意识完全恢复清醒，生命体征稳定，且拟行的手术对患者重要器官系统功能干扰不大，可考虑改行其他麻醉方式完成手术；如患者生命体征不稳或存在其他不安全因素，最好暂缓手术，防止再次发生意外。无论是否继续手术，均应加强观察，直到患者状况转好，能送回病房，如患者生命体征不稳定或存在并发症，应考虑送重症监护病房(ICU)加强监测。晚期注意随访患者，观察有无后遗症或对出现的异常情况及时进行处理。
五、围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒的典型案例分享
患者，男性， 32岁，体重70kg ，因“右股骨干骨折”拟于连续硬膜外麻醉下行“右股骨骨折切开复位内固定”术。患者既往体健，无重要器官系统疾病，术前体格检查及实验室检查结果无异常，常规禁食禁饮。
患者入手术室前肌内注射阿托品0.5mg ，苯巴比妥钠0.1g, 入手术室后开放静脉通道，测血压127/71mmHg ，心率78次/分，血氧饱和度99% 。取左侧卧位下行L23间隙消毒穿刺，向头侧置管，穿刺顺利，置管通畅，回抽无血及脑脊液。患者平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因4ml ，患者诉一过性头晕，观察5分钟无全脊麻征象，测阻滞平面不明显，遂追加利罗合剂(2%利多卡因及0.75%罗哌卡因卡因1 : 1混合)10ml 。给药后患者诉头晕，眼花看不清东西，随即出现脸部肌肉震颤，继而肢体轻度抽搐，意识消失，此时患者心率由82次/分迅速上升至129次/分，心电图示偶发室性期前收缩，血压升高达147/92mmHg ，脉搏血氧饱和度98% ，再次回抽导管，见鲜红色血液，考虑为局部麻醉药急性中毒，立即托下颌，面罩加压给氧，迅速给予咪达唑仑5mg ，地塞米松10mg ，静脉注射20%中长链脂肪乳剂70ml 。 5分钟后患者清醒，诉头晕，不知道刚才所发生情况，此时心电图示窦性心律，继续静脉输注20%中长链脂肪乳剂200ml后患者无不适。与手术医生协商后改在气管插管全身麻醉下手术，术中严密观察，患者生命体征平稳，术毕患者自主呼吸恢复良好，意识清醒后拔除气管导管，送回病房持续监护。术后第二天随访，患者恢复良好。无后遗症。麻醉结束后分析此病例，考虑导管直接置入血管可能性大，因首次回抽未见回血而忽视了患者注入试验量时的头晕反应。导致追加的局部麻醉药直接进入血管，使得局部麻醉药血药浓度过高发生急性中毒。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》

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该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。分页标题