推荐大量细节披露！3U8633备降事件调查报告公布：机长缺氧飞行近20分钟推荐|热点|英雄机

6月2日，川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事件原因，还首次披露了事件全过程及“英雄机长”应对事件的更多细节。
首次披露事件全程：头等舱靠枕在雅安找到调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。
2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

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事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了” 。
7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，机长刘传健随即表示“我操作” 。
7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。
7点19分， 3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY ，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。
7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机部分轮胎爆胎。
……

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副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。
报告显示， 2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。
披露“英雄机长”处理细节：高空缺氧飞行近20分钟调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。分页标题
调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适， “事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。 ”
2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)” 。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。
第一时间连线川航集团：同厂家同型号风挡已全部更换民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
调查显示， B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。
采访人员第一时间联系到川航集团董事长李海鹰，他透露，与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。
此前报道四川的8633 ，成都叫你！川航遇险客机陆空通话（实录）四川航空3U8633航班紧急降落事件牵动人心。
央视新闻频道面对面节目播出了关于此次事件的调查节目，节目采访了机长刘传健及机组成员，并曝光了机长和空中交通管制人员（ATC）的“超淡定”对话录
录音显示，在飞机出现故障后，机长十分沉着冷静地与ATC进行联系， “现在…有点故障” ，申请下降高度和返航。
而在报告完“风挡裂了”、将备降成都后，随着一阵巨大的杂音，机组方面“陷入了沉默” 。 ATC和空中其他机组人员多次连续呼叫“四川8633” ，都无人作出应答。
之前网上有传一份这样的录音，与此次央视节目中的一样
2018年5月14日， 3U8633航班从重庆起飞，在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。
机长刘传健在接受采访时表示，巡航过程中，他看到驾驶舱右座前风挡玻璃呈网状破裂，机组立即向ATC报告， “出现故障，准备返航。 ”
录音中可以听到，机长在意识到出现故障后，便联系ATC报告说， “现在…有点故障，申请下降高度” 。
ATC同意申请，要求8633航班“下8400米保持” 。而机长则告知说，航班因风挡破裂，需要返航。分页标题
ATC立即和机长确认航班的返回地点，机长表示将会备降成都。
之后录音中便听到了一段疑似风挡破裂的风噪声。
20几秒后， ATC连续呼叫8633航班，要求其连续右转飞崇州。
但此时机组已和ATC失去联系……
之后ATC启用紧急频道121.5 ，和空中其他机组一起呼叫8633航班。
ATC：“成都叫你”
其他机组：“四川8633 ，成都叫你”
西藏9823：“四川的8633 ，成都叫你”
其他机组：“8633 ， 12337叫你”
但直至录音结尾， 8633机组始终没有应答。
媒体此前报道， 8633航班机长刘传健事后接受采访时曾表示，他在向ATC报告后不到一秒钟，便“听到‘砰’的一声巨响，转头看到副驾驶半个身子飞出窗外，随之飞机开始下落、速度增加。 ”
如今，刘传健接受采访时，详细回忆了事发时的情景——
刘传健：在第一声爆炸之前整个前期没有任何异样。
采访人员：你说出现了一声爆炸？
刘传健：对，巡航过程中发生了一声爆炸。
采访人员：突发的爆炸声来自哪里，你当时第一判断是什么？刘传健：当时的第一判断就是发生了一声爆炸，爆裂的声音，我和副驾驶同时发现爆裂的时候有异样，我们马上会做检查就感觉不正常，同时发现副驾驶前挡风玻璃裂纹了。
采访人员：当时爆炸声音有多大，给我们描述一下声音的感觉？比如过去爆米花那些东西是那种声音吗？
刘传健：对，爆米花这个声音，至少有这个声音。
采访人员：声音那么高，在密闭的空间，这个分贝非常大了。刘传健：对，当时一下，很惊愕的一种状态，所以我的动作后面非常快。
采访人员：但是在这种应急反应下，对你而言作为机长你第一个要采取的措施是什么？
刘传健：摸，用手感受我们玻璃的情况，就像我刚才前面讲的一样，我们玻璃有好几层，各层的结构不一样，如果外层，中层，它有三层玻璃，如果是里面，书上写了，有裂纹，告诉我们它的受力层受到破坏了。
采访人员：您当时用手摸玻璃当时感受的状态是什么？刘传健：有划手的感觉，我是用手指轻轻摸的。
采访人员：就是有裂纹吗？
刘传健：对，有裂纹，就是划手，割手的感觉，我知道肯定是里面一层坏了。
采访人员：内层坏了，对你而言意味着什么？刘传健：意味着飞机的承受能力下降了，但并不一定坏，我的教科书告诉我，它承受力会减少。
采访人员：你和副驾驶有交流吗？刘传健：没有交流，这时候我第一下，拿着话筒同时下高度，我跟我们空管说我要下高度返航成都。
采访人员：为什么会做这样的决定？刘传健：它承受力受到破坏，可能飞机就有故障要发生。
民航客机的风挡玻璃通常有外层、中层和内层三层，而且其韧性和抗压能力是普通玻璃的两三千倍。
一般理论认为，即使内层玻璃破裂，中层和外层玻璃仍能抵挡机舱内外两倍的压差。
但出于职业敏感，来不及和其他机组人员商量，刘传健迅速做出了立即返航最近的成都机场的决定。
采访人员：当时离成都有多远？
刘传健：大概有150公里左右。
采访人员：是已经超越成都了还是没到成都？刘传健：过了过了。
采访人员：过了成都100多公里，返航成都。
刘传健：对。
事后看，从事故发生的那一刻起，每一个决定都至关重要，每一秒的时间都变得弥足珍贵。
因为对于高速飞行中的飞机来说，稍微的犹豫不决都会让飞机在短短的时间里飞出更远的距离，使下一步的自救变得遥不可及或根本不可能。
刘传健调转机头，同时抓起话筒向地面管制部门发出“风挡裂了，我们决定备降成都”的信息。
采访人员：塔台的指示呢？刘传健：没有。因为我把话报完，刚刚说完话可能他就关了，但是这时候整个玻璃就爆了。分页标题
采访人员：就在报话的那一刹那？刘传健：对，我说完可能还没有完的时候，这时候就爆了。爆了三次，没有反应了当时，肯定是应激的那种情况，可能当时我就当我睁开眼的时候。
采访人员：你是想第一本能保护？刘传健：没有保护，我根本没有想到它会爆炸，可能就是听到一声，本能眨一下眼或者什么的是这样的，当我睁开眼看到他的时候。
采访人员：看到副驾的时候？刘传健：对，都已经挂在那儿了。半个身体是在窗外的。
采访人员：当时的状态是整个下半身都在窗外，还是上半身？
刘传健：上半身，上半身在窗外。
采访人员：上半身不是有安全带和固定吗？刘传健：我们的副驾驶在巡航过程中，我们是可以放松一点的，然后他就只系了这个腿部的安全带，没有系那个肩带，所以他就被往外吸了，爆炸的时候内外是有压差的，当时压差是七点几。
采访人员：人会马上被吸出去？刘传健：一下就出去了。
采访人员：但是对那个时候来讲其实你内心有多少把握？刘传健：其实那时候我真没把握，其实我当时心里，也是喊完了，完了。
十分庆幸的是，当天在民航各保障单位密切配合下，机组正确处置， 8633航班最终安全备降成都双流机场，所有乘客平安落地，有序下机并得到妥善安排。
来源：综合川报观察人民日报观察者网
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