高空减压病川航事件调查报告：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟

川航“5·14”事件调查报告公布
英雄机长高空缺氧驾机近20分钟

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英雄机长刘传健

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川航“5·14”事件调查报告显示，事件原因是当事飞机右风挡封严可能破损。
川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事件原因，还首次披露了事件全过程及“英雄机长”刘传健应对事件的更多细节。
报告显示，川航“5·14”事件原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。机长刘传健在事件发生后，在高空缺氧环境中还飞行了19分54秒。
首次披露事件全程：头等舱靠枕在雅安找到
调查报告首次披露了“5·14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。
2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/ B-6419 号机执行重庆至拉萨3U8633航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态(Mayday)，飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。
7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了” 。
【高空减压病川航事件调查报告：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟】7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，机长刘传健随即表示“我操作” 。
7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。
7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。
7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机部分轮胎爆胎。
……
5月14日事件发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。
报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米的高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。
披露“英雄机长”处理细节：高空缺氧飞行近20分钟
调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事件的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。分页标题
调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”
2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)” 。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。
事件原因调查结论：飞机右风挡封严可能破损
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。