为了家人学点医|骨关节炎是一种什么病？

随着年龄的增长，越来越多的人出现了膝盖痛、腰背痛，尤其是上下楼时膝盖疼痛明显，休息后可减轻，老年人大多管这叫“风湿” ，其实，准确地说，你很大可能患的是“骨关节炎（OA）” 。那么， OA到底是一种什么病呢？
OA是一种退行性病变，是由于年龄增长、肥胖、关节劳损、创伤等诸多因素引起的以关节软骨退化、关节骨质增生为特征的慢性关节病，又称退行性关节炎、老年性关节炎等。 OA按病因分为原发性OA和继发性OA 。前者是指原因不明的OA ，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA 。
据统计，我国40岁以上人群OA患病率为46.3% ， 70岁以上患病率62.0%[1] ，这意味着我国的老年人中有一大半都被这种疾病所折磨。更值得注意的是，近年来研究显示OA的发病有年轻化趋势。 OA初期主要表现为活动时的关节疼痛，休息后好转，随着疾病的进展，可出现持续的疼痛，甚至会导致关节畸形、影响关节功能，严重时可致残。
OA是关节退行性病变，属自然现象，所以OA不能治愈。患者的临床表现也轻重不一，轻症患者需注意日常生活中保护好受累关节，但对于重症患者，则需规范治疗，可很大程度上缓解症状、控制疾病发展、保护关节功能。 OA规范治疗的前提是大家对疾病的认识提高，了解哪些症状疑似OA、需积极就诊。本文将系统阐述OA的常见临床表现及治疗方案。

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OA的临床表现
1. 关节疼痛
这是OA最常见的症状，全身多处关节均有可能受累，其中以负重关节最常见且症状最重，如膝关节、髋关节及脊柱等[2] 。关节疼痛初期表现为轻中度间断性隐痛，特点是活动时加重，休息后可好转。急性发作时可出现关节的疼痛明显加重伴肿胀。此外，关节疼痛还与天气变化有关，如果患者长期处于寒冷、潮湿环境，疼痛会加重。 OA患者晚期可能出现持续性疼痛或夜间痛。
2. 关节活动受限及晨僵
不少OA患者会出现关节活动受限，常见于腰椎、膝等活动时的主要关节。部分患者会在晨起时感到关节僵硬及发紧感（晨僵），活动后可以缓解。晨僵时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过三十分钟。随着患者病情进展，可出现关节绞锁，关节活动进一步受限等。
3. 骨摩擦感
其实这种骨摩擦感很多人都曾体验过，长时间坐着骤然起身行走，可能就会听到关节弹响，对于年轻人而言，这一般是因为不经常运动导致滑液分泌减少所致。而对于OA患者，尤其是膝关节OA患者，是由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时出现骨摩擦感，且会比较频繁。
4. 关节畸形
OA的关节畸形主要表现在双手远端指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大，即Heberden结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形[3] 。

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5. 肌肉萎缩
肌肉萎缩常见于膝关节OA 。 OA所致的关节疼痛和活动能力下降会导致受累关节周围肌肉萎缩、无力。
OA的治疗
OA的治疗目的是缓解疼痛，改善或恢复关节功能，延缓疾病进展，对于出现关节畸形的患者予以矫正，提高患者生活质量。由于OA患者病变严重程度、病变部位、病情发展、年龄等差异大，临床上需根据患者的个人情况进行个体化治疗。中华医学会的OA诊疗指南（2018年版）首次提出OA治疗应遵循阶梯化治疗，即由轻到重，从基础治疗到药物治疗再到修复性治疗，最后则为重建治疗[4] 。分页标题

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01
基础治疗（适用于所有OA患者）
对于病变不严重、症状比较轻的早期OA患者，基础治疗为首选治疗方式。主要包括健康教育、科学合理的关节肌肉锻炼、物理治疗及行动辅助等。
1. 健康教育
对患者进行OA知识的宣教，让其明白哪些事可以做，哪些事应尽量避免，比如长时间跑、蹲、跳、爬山等这些对关节负荷较大的活动要避免或减少；让患者改变不良生活方式，特别是吸烟、喝酒、熬夜、饮食不规律等；若患者存在超重或肥胖，嘱其控制体重，不但能改善关节功能，还能减轻关节疼痛[5] 。
2. 科学合理的关节肌肉锻炼
根据患者具体情况给其制定合适的锻炼方案，以改善及维持关节功能、保持关节活动度、延缓疾病进程。
例如低强度的有氧运动可以改善关节功能，包括骑自行车、慢跑、游泳等；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，常用的有股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻力训练；另外借助关节功能训练还能帮助保持关节最大活动度，常用方式有关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动。

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3. 物理治疗
急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能; 慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。
4. 行动辅助
顾名思义，行动辅助也就是通过辅助患者行动来实现治疗效果，指通过减少受累关节负重以减轻疼痛，必要时可给患者配备手杖、拐杖、助行器、关节支具等。不过要注意的是，一些改变负重力线的辅助工具，比如外侧楔形鞋垫仍存在争议。
02
药物治疗
如果OA患者病情相对严重，基础治疗无法明显缓解患者症状，可选择药物治疗，当然OA的治疗药物有很多，患者的用药选择也应根据病变部位及病变程度决定。
1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。 NSAIDs分为局部外用和全身应用（口服、针剂、栓剂）两种。
建议对轻、中度关节疼痛或老年OA患者首先选用局部外用药物，因为局部外用NSAIDs胃肠道不良反应轻微，仅需注意局部皮肤不良反应。但局部外用药效果较差。
对于关节症状严重，外用NSAIDs无法达到满意疗效的OA患者，可考虑全身应用，其中以口服NSAIDs最为常用，主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、增加心血管不良事件发生的风险。因此NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程。建议使用非选择性NSAIDs的患者，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等胃黏膜保护药物；对于上消化道不良反应危险性高的患者，最好使用选择性COX-2抑制剂；对于心血管疾病危险性较高的患者，应衡量风险与收益后谨慎使用NSAIDs 。除此以外，要尽量避免2种或2种以上口服NSAIDs叠加使用，这不但不会增加疗效，反而可能增加药物不良反应。

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2. 镇痛药
这类药物主要指的是阿片类镇痛剂，要注意的是，这类药物由于不良反应和成瘾性发生率较高，不能随意使用，只能用于对NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，并且要严格控制剂量。分页标题
3. 关节腔注射药物
这是临床OA治疗中常用的一种方法，不过可能存在一定的感染风险。其中常用的关节腔注射药物有糖皮质激素、玻璃酸钠。
糖皮质激素的特点是起效迅速，但其不良反应较重，反复多次使用可能增加高血压、糖尿病、感染的风险。因此主要用于OA急性发作期的治疗。建议同一关节每年应用不超3次，间隔时间不应短于3-6个月[6]；
非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射玻璃酸钠。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射， 4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。
4. 缓解OA症状的慢作用药物
此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。
5. 新型药物
事实上， OA治疗究其根本就是抑制炎症、减轻患者疼痛、改善关节功能，因此除了以上药物外，临床上还有一些新型药物可以实现以上目标。其中最具代表性是新型抗风湿药艾拉莫德。

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【为了家人学点医|骨关节炎是一种什么病？】
研究证实艾拉莫德可以抑制IL-17、TNF-α、IL-6等炎性因子的产生，具有抗炎作用[7] ，同时艾拉莫德兼具NSAIDs作用。该药物的作用机制契合了OA的治疗目的。因此有学者开展了一项艾拉莫德治疗膝关节OA的研究，结果表明艾拉莫德对膝关节OA有较为显著的临床疗效，可以明显缓解患者疼痛、抑制炎性因子水平，且不良反应发生率低[8] 。艾拉莫德给OA治疗提供了又一新的选择。
03
修复性治疗及重建治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。

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1. 关节软骨修复术：该术式主要适用于年轻OA患者，尤其是单处小面积负重区软骨缺损的患者。
2. 关节镜清理术：该术式可用于伴有机械症状的膝关节OA患者。
3. 截骨术：该术式主要用于膝关节OA ，其通过改变力线来改变关节的接触面。适用于青中年、活动量大、力线不佳的单间室病变。
4. 关节融合术：该术式目前主要用于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA患者。
5. 关节置换术：该术式仅适用于终末期OA患者。
结语
预防是最好的治疗，我们平时要注重关节的防护，避免关节过度劳损，控制体重，尽可能减少OA的发生风险。
另外我们也要提高对OA的认识，一旦出现疑似症状，及早就诊，规范治疗，最大限度地延缓疾病的进展、保护关节功能。
参考文献：
[1]薛庆云,王坤正,裴福兴等.中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况调查[J]. 中华骨科杂志.2015,35（12）:1206-1212.
[2]Huang Z,Chen J,Ma J,et al. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis：a systematic review and meta-analysis[J]．Osteoarthritis Cartilage.2015,23(9):1437-1444．
[3]Zhang W,Doherty M,Leeb BF,et al.EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis:report of a task force of ESCISIT[J].Ann Rheum Dis.2009,68(1):8-17. 分页标题
[4]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志.2018,38(12):705-715.
[5]Nelson AE,Allen KD,Golightly YM,et al.A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis：The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative[J].Semin Arthritis Rheum,2014,43(6):701-712.
[6]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志.2007,27(10):793-796.
[7]Kawakami A,Tsuboi M,Urayama S,et al.Inhibitory effect of a new anti?rheumatic drug T?614 on costimulatory molecule expression,cytokine production,and antigen presentation by synovial cells[J]. Lab Clin Med.1999,133（6）:566?574.
[8]曾惠琼,罗国辉,卢小平等.艾拉莫德对膝骨关节炎的疗效及作用机制初探.中华生物医学工程杂志.2019,25(2):216-219.