【摘要】患儿孙某因发热、抽搐到被告医院门诊就诊 ， 诊断为抽搐原因待诊 ， 后抢救无效死亡 。 2020年2月20日法院经审理认为 ， 本案患儿尚未确定存在感染 ， 且存在青霉素过敏史 ， 医院为患儿应用头孢曲松指征不确切 ， 增加了出现不良过敏反应的风险 。 结合尸检结果 ， 孙某死因符合药物过敏性休克死亡的特点 。 本院确定被告x医学院附属医院过错行为对损害结果的原因力为50% ， 赔偿共计424654.83元 。
【关键词】医疗纠纷 ， 赔偿责任 ， 头孢曲松 ， 药物过敏 ， 用药指征


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一．基本案情
2019年2月24日0时15分 ， 患儿孙某（1岁）因发热、抽搐到被告医院门诊就诊 ， 门诊病历分别记载发热1天 ， 抽搐1次 。 体温：39.5℃ ，20分钟前抽搐1次 ， 入院诊断：1.抽搐原因待诊:重症脑炎?；热性惊厥?2.呼吸道感染？既往青霉素过敏史（+） 。 应用'10%水合氯醛4.5ml’灌肠处理 ， 同时给与头孢曲松抗、甘露醇、安定等治疗 。
2时10分 ， 患儿入院后继续给予头孢曲松抗感染 ， 甘露醇降颅压 ， 安定镇静等治疗 ， 体温41.5℃ 。 反复与家属沟通 ， 患儿持续无心跳 ， 无自主呼吸 ， 现合并肺出血 ， 救治难度大 ， 死亡率高 。 继续给予复苏气囊加压给氧、心脏按压及盐酸肾上腺素泵控维持 。 3时10分宣布临床死亡 ， 并由家属将患儿抱离病房 。 被告对患儿孙某的死亡诊断为：重症脑炎；神经源性肺水肿 。
二 ．死亡原因分析
尸检报告显示患儿喉粘膜显著充血、水肿 ， 多灶性片状出血 ， 散在较多淋巴细胞、单核细胞及肥大细胞浸润 。 甲苯胺蓝染色显示肥大细胞增多 ， 可见少数脱颗粒现象 。 双肺间质显著淤血、片状出血；部分小支气管周围及肺间质内灶性淋巴细胞浸润 。 心肌间质明显充血水肿 。 脑膜充血 ， 重度脑水肿 。 根据患者临床诊疗过程、尸检病理所见结合过敏性休克的特点 ， 孙某死因符合药物过敏性休克死亡的特点 。
过敏性休克是由特异性的过敏原作用于致敏机体而引起的以循环衰竭为主的速发型变态反应 。 过敏性休克是严重的过敏反应 ， 发病突然 ， 难以预见 ， 是临床常见的急症之一 ， 尤其是药物引起的过敏性休克 。 肥大细胞脱颗粒是法医鉴定过敏性休克的诊断依据之一 。 另外过敏性休克死亡的主要病理表现还包括：急性肺淤血、喉头水肿、肺间质水肿与出血等 。
三 ．药物过敏
【垚众律师事务所|医疗纠纷：又一起因头孢曲松过敏致患儿死亡，引发的医疗损害赔偿】头孢曲松钠说明书显示 ， 该药物为第三代头孢菌素类抗生素 ， 用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染 ， 以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防 。 对青霉素类、青霉素衍生物或青霉素胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏 。
对青霉素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5%-10%;如作免疫反应测定时 ， 则对青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20% 。 对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定 。 有青霉素过敏性休克或即刻反应者 ， 不宜再选用头孢菌素类 。 本案患儿尚未确定存在感染 ， 且存在青霉素过敏史 ， 医院为患儿应用该药物指征不确切 ， 增加了出现不良过敏反应的风险 。


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四 ．其它医疗过错
根据《病历书写基本规范》 ， 病历书写应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。 送检病历材料显示被告医院门诊病历字迹难以辨认 ， 表明医院门诊病历书写极不规范 ， 一方面不符合诊疗要求 ， 另一方面对本次鉴定了解患者当时就诊过程造成困难 。分页标题
惊厥的治疗原则为尽快明确病因进行针对性治疗 ， 同时控制惊厥、稳定生命体征 。 具体措施包括一般处理、止惊治疗、病因治疗及对症治疗 。 根据整理后的文字记录 ， 患儿就诊时存在发热及惊厥表现 。 病历材料显示 ， 医院为患儿应用水合氯醛灌肠处置基本符合止惊措施要求 ， 但对于患儿的高热病情未能釆取规范的处置措施 ， 存在一定不足 。
2019-02-24-01:52患儿突然出现鼻腔分泌物呈粉红色 ， 双肺闻及大量痰鸣音 ， 呼吸欠规则 ， 患儿呼吸、心跳骤停（01:54) ， 现无自主呼吸、心跳 ， 需气管插管后呼吸机辅助呼吸 。 以上情形提示患者病情出现紧急恶化 ， 医院给予吸氧及心肺复苏符合临床处置要求 ， 但医院并未考虑过敏性休克的病因 ， 故未能按照过敏性休克的处理流程救治 ， 患儿抢救无效死亡 。
五 ．医方观点
回顾整个诊疗过程 ， 被告整个诊疗流程都是严格依照诊疗规范进行的 ， 及时履行告知义务 ， 治疗措施及时得当 。 被告的医疗行为诊断正确、治疗得当 ， 没有任何过错 。
六．司法鉴定意见
过错程度评定需要考虑因素有：患儿过敏性休克发病突然 ， 进展迅速 ， 治疗难度大；医院存在的过错；医院的级别及诊疗水平 。 基于以上因素的分析 ， 本次鉴定认为x医学院附属医院对孙某实施的诊疗行为存在过错 ， 该过错的医疗行为与孙某的死亡后果之间存在因果关系 ， 因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴 。
七．法院判决
结合本案案情 ， 本院确定被告x医学院附属医院过错行为对损害结果的原因力为50% 。 2020年2月20日法院判决 ， 被告x医学院附属医院赔偿原告死亡赔偿金790980元、丧葬费32691.5元、医疗费5000元、住院伙食补助费30元、护理费108.35元、交通费500元、精神损害抚慰金10000元 ， 以上费用共计424654.83元 。
八．小结
医院在对患者孙某的诊疗过程中 ， 门诊病历书写不规范；对患儿发热病情处置不规范；应用头孢类抗生素适应症不充分 ， 增加了发生药物过敏反应的风险；未能按照过敏性休克的流程救治病人 ， 患儿最终死亡 ， 故医院的诊疗行为存在过错 ， 与孙某的死亡后果之间存在一定因果关系 。


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【参考资料】1.医疗纠纷：输注中药注射液时疏于监测 ， 导致药物过敏造成患者死亡 。 2.医疗纠纷：饮酒患者使用头孢药物 ， 应警惕双硫仑样反应导致的死亡 。 3.吗啡用于缓解呼吸困难属于超说明书用药违反诊疗规范和现行法律临床应用风险极大 。 4.医疗纠纷：重症药物超敏反应综合征 ， 导致患儿发生严重的脓毒血症 。
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