肿瘤学汪医生|肺结核合并肺癌的问题不容忽视

肺结核合并肺癌的问题不容忽视
今天1个左侧肺部占位老年患者的病理学结果出来了，考虑肺结核。在临床上，肺结核与肺癌均具有咳嗽、咳痰、咳血等临床症状，其临床特征具有重叠性，仅从临床症状与体征较难鉴别。肺结核与肺癌二者共病发生现象随着肺结核或肺癌临床发病率的升高而较为常见。目前，肺部CT影像检查仍为诊断肺癌的主要方法，但当肺结核与肺癌二者并存时，易因二者症状相似而延误肺癌的诊断与治疗（见下图）。

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讨论
1.肺结核与肺癌的关系：
大量文献报道肺结核患者患肺癌的风险较无肺结核者约高11倍。最近几年越来越多的学者认为肺癌的发生与肺结核密切相关，主要原因包括以下几点：①结核杆菌长期慢性刺激导致病灶及邻近部位上皮组织化生，刺激细胞增殖和扩散，进而衍变成原位癌甚至癌变；②细胞免疫功能异常导致DNA变异，细胞出现不可控性增殖，形成肿瘤；③结核后遗改变阻碍淋巴系统回流，导致致癌物质的增多和聚集，易诱发瘢痕癌；④长期使用抗结核药物促进癌变过程。 ⑤部分抽烟患者，长期结核杆菌慢性炎症刺激，加上长期吸烟导致肺癌发生率明显增高。
2.肺癌与肺结核并存的病理类型：
目前有大量文献报道了肺癌与肺结核并存的临床特征及鉴别要求，但是关于合并有肺结核的肺癌患者病理类型结论不一。但是，大量病例以肺结核合并非小细胞肺癌为主，不同部位发生的肺癌其病理和一般单发肺癌无差异。

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3.肺结核对肺癌预后的影响：
相对于较为成熟的肺癌流行病学研究而言，结核对于肺癌病程以及预后的影响研究相对较少。已报道的研究结论也不一，甚至相反。因此到目前为止，关于结核分枝杆菌感染对肺癌患者的预后仍需要更大样本量更全面的研究。
接下来我们一起学习一篇近日发表在《中国肺癌杂志》上的一篇文章"405例肺癌合并肺结核患者临床特征及驱动基因检测分析" 。

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肺癌合并肺结核患者基本资料
表一为肺癌合并肺结核患者基本资料：405例肺癌合并肺结核患者临床资料，平均年龄为（63.4±0.525）岁，男性患者313例（77.3%），女性患者92例（22.7%），男女比例为3.4:1 ，有吸烟史患者281例（69.4%），男性患者中有吸烟史者为85.3%（267/313），女性患者中为15.2%（14/92），不同性别组间比较吸烟史差异显著（χ 2= 1 6 4 . 4 0 8 , P<0.000,1）。 405例患者确诊肺癌诊断时， 23.2%（94例）为活动性肺结核患者， 76.8%（311例）为陈旧性肺结核患者。进行基因检测的患者为214例（52.8%）。分析214例患者与405例患者的性别、年龄、吸烟史及结核活动状态等基本临床资料，均无统计学差异（P>0.05）

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214例肺癌合并肺结核患者基因检测情况
表2为214例肺癌合并肺结核患者基因检测情况：405例患者中， 214例（52.8%）进行了基因检测，均为非小细胞肺癌患者，其中鳞癌48例（22.4%），非鳞癌166例（77.6%）。基因检测结果为：表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变率为35.9%（55/153），其中外显子19缺失突变为41.8%（23/55），外显子21 L858R突变为50.9%（28/55），少见突变4例（7.3%），分别为S768I、 G719X/L861Q、L861Q 及G719X/S768I 。 ALK融合基因检测阳性率为2.5%（5/199），克尔斯滕大鼠肉瘤病毒致癌基因同源物（Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog, KRAS）基因突变率为10.1%（12/119），原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor kinase, ROS1）基因突变率为1.9%（2/108），肉瘤病毒致癌基因同源物B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1, BRAF）基因突变率为1.1%（1/88）。分页标题

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214例肺癌合并肺结核患者基因突变情况与临床特征分析
表3为214例肺癌合并肺结核患者基因突变情况与临床特征分析：214例患者临床特征与基因检测结果分析，女性患者基因突变阳性率为50%（30/60），而男性患者为27.9%（43/154），两组比较有显著统计学差异（χ2 =9.364, P=0.002）。有吸烟史患者基因突变阳性率为28.4%（40/141），无吸烟史患者为45.2%（33/73），组间比较差异显著（χ2 =6.066, P=0.014）。腺癌患者基因突变率为45.2%（70/155）， 56例鳞癌患者中，仅4例患者存在基因突变，占鳞癌患者的7.1% ，统计学分析显示，腺癌与非腺癌患者组间比较，鳞癌与非鳞癌患者组间比较，基因突变阳性率均有显著统计学差异（P<0.000,1）
结论：本研究中，肺癌合并肺结核的患者中，男性为77.3% ，女性为22.7% ，男女发病比例为3.4:1 。目前关于肺癌合并肺结核与性别关系的报道，基本一致，均认为男性发病率高于女性，分析患者吸烟史发现， 85.3%的男性患者有吸烟史，女性患者中有吸烟史者为15.2% ，肺结核病及吸烟均为肺癌的高危发病因素，因此可以解释本研究中男性肺癌合并肺结核患者显著多于女性的原因。本研究中肺癌合并肺结核患者的EGFR基因突变率35.9% ，外显子19缺失突变及外显子21 L858R突分别为41.8%及50.9% ，少见突变发生率7.3% 。目前关于EGFR基因突变的研究，发现亚裔与高加索人有不同，亚裔和我国肺腺癌患者EGFR基因敏感突变率为40%-50% ，女性患者基因突变率为50.0% ，显著高于男性患者（27.9%）。有吸烟史患者基因突变率为28.4% ，明显低于无吸烟史者。腺癌患者基因突变率为45.2% ，明显高于鳞癌患者7.1%的基因突变率。本研究提示，患者的基因突变率在合并活动性或陈旧性结核组间无差异（P=0.357）。尽管I期-IIIa期患者基因突变率为29.1% ，低于IIIb期-IV期患者40.9%的基因突变率，但组间比较无统计学差异（P=0.086）。