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编者按
由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动 。 赛事一触即发！2020年6月13日至6月19日 ， 为您带来东区1组的精彩对决 。今日展示复旦大学附属中山医院泌尿外科姜帅老师的病例 ， 文末附投票入口 ， 欢迎您投出宝贵的一票 。病 例 分 享
初诊：

• 患者 ， 女性 ， 68岁；2015年7月初因“肉眼血尿伴尿痛1周余”就诊于当地医院
  
• 既往史：高血压 ， Ⅱ型糖尿病 ， 高血脂 ， 下肢深静脉血栓史；无吸烟史
  
• 影像学检查：CT——膀胱占位 ， MRI——膀胱占位 ，
  
• 初步诊断：考虑膀胱肿瘤 ， 左肾小结石 ， 左肾积水 ， 左肾输尿管全程扩张 ， 左侧重复肾畸形
  
• 24h动态心电监测示：房性早搏 ， 偶发室性早搏 ， 轻度T波改变
  
• CTA示：冠状动脉硬化 ， 左前降支近段轻度狭窄
  

膀胱诊断性电切病理：

• 2015-08-05膀胱诊断性电切病理提示：浸润性尿路上皮癌伴大部分鳞化
  

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讨论：

• 治疗方案选择

1.是否进行新辅助治疗？ 2.如行新辅助治疗 ， 选择化疗 、 放疗 or 免疫治疗？

• 指南对顺铂为基础的新辅助化疗的推荐
  

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• 多项研究1结果显示 ， 新辅助化疗可使MIBC患者5年OS提高7%~14%

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• 新辅助放疗有较好的疾病降期作用 ， 但未显示出生存获益
  

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• 新辅助免疫治疗初步显示优势：PURE-01 研究
  

Pembrolizumab治疗后病理完全缓解率(pCR)为42%；采用不同的PD-L1 CPS作为cutoff值 ， PD-L1≥10％患者的pCR达54％；治疗高危MIBC患者 ， 1年无复发生存期RFS可达95.2% 。


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• 新辅助免疫治疗探索
  

目前免疫检查点抑制剂用于新辅助治疗的探索成为热点 ， 包括单药和联合方案的众多临床试验积极开展 。

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手术&术后病理：

• 于2015-08-21外院行腹腔镜全膀胱切除 + 盆腔淋巴结清扫 + 双侧输尿管造口术 ， 术程顺利
  
• 术后病理提示：膀胱未见残留病灶 ， 切缘阴性 ， 左闭孔（1/1）及左髂外（5/5）淋巴结可见癌转移
  
• 结合原诊断性电切病理 ， 维持“膀胱浸润性尿路上皮癌”诊断
  

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讨论治疗方案选择-2：1.术后病理提示淋巴结转移 ， 是否需要行辅助治疗？ 2.辅助治疗能否为病人带来生存获益？

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• 以顺铂为基础的联合辅助化疗OS获益在RCTs结果不一致
  

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• 膀胱癌根治术后辅助放疗可改善DFS ， 但不能使OS获益

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• 免疫辅助治疗：研究正在进行中 ， 结果值得期待
  

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转移复发：

• 2017年12月因“膀胱癌术后2年余发现左颈部肿块1月余”入当地医院就诊
  
• 体征：颈部可及大小约3×4cm肿块
  
• 影像学检查：彩超提示左侧颈部不均质低同声包块：转移性Ca？
  
• 颅内MRI增强：右顶部占位 ， 考虑脑膜瘤
  
• CT平扫：两侧支气管病变 ， 心影稍增大
  
• 心电图：窦性心律；下壁异常Q波
  

颈部包块穿刺病理检查：

• 2017-11-09颈部包块细针穿刺病理检查：转移性低分化癌 ， 结合病史及免疫组化 ， 考虑转移性高级别尿路上皮癌

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讨论治疗方案选择-3：

• 晚期转移性膀胱癌一线治疗选择
  

NCCN指南推荐晚期一线局部进展或转移性膀胱癌 ， 首选GC方案和ddMVAC方案 ， 对顺铂不耐受患者推荐吉西他滨加卡铂 ， 免疫检查点抑制剂（PD-L1高表达人群）


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一线治疗：

• 患者排除化疗禁忌症 ， 予以GC方案化疗
  
• 2018-01-11、2018-02-08、 2018-03-08、 2018-04-08予吉西他滨1.3g+顺铂30mg联合化疗4周期
  
• 患者整体耐受良好 ， 最佳治疗效果SD
  
• 拟2018-05-08按原计划化疗 ， 但5月复查发现颈部肿瘤变大 ， 考虑PD ， 暂停化疗 ， 推荐到上级医院就诊
  

我院就诊：

• 2018-05-31于我院行颈部增强CT ， 提示左颈部MT伴周围多发淋巴结肿大；左侧腮腺稍增大 ， 右侧甲状腺肿大 ， 双侧甲状腺小结节及钙化灶
  
• 腹部CT提示：肝右静脉旁及左外叶包膜下结节 ， 转移待排 ， 左肾萎缩
  
• 胸部CT提示：两肺少许慢性炎症 ， 双侧腋窝淋巴结肿大 ， 呼吸内科会诊后表示无影响
  
• MRI提示：右顶部脑膜瘤机会大 ， 并侵犯上矢状窦， 神经外科会诊后表示无影响
  
• 诊断：转移性膀胱浸润性尿路上皮癌TxN2M1期；ECOG 1分
  
• 基因检测
  

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• IMvigor211研究提示TMB高合并PD-L1高表达患者OS
  

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讨论治疗方案选择-4：

• 晚期转移性膀胱癌二线治疗选择

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• 晚期膀胱癌二线指南推荐
  

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入组临床试验：

• 患者肿瘤组织PD-L1表达阳性 ， 经评估审核 ， 符合BGB-A317-204（针对PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究）的入组标准 ， 于2018-06-08签署知情同意书并进行第一次输注 ， 患者输注后无任何不适 分页标题
  
• 该试验方案使用PD-1抑制剂BGB-A317（Tislelizumab） 100mg/10ml*2支 ， Q3W ， IV；每9周行影像学检查用以评估疗效
  
• 患者于2018-06-08至2019-01-03在我院行Q3W共计11周期的BGB-A317（Tislelizumab）单药治疗；期间患者耐受良好 ， 一般状况良好 ， 2018年6月出现1-2级贫血AE ， 经对症治疗缓解
  

影像学资料：

• 颈部转移灶
  

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肿瘤缓解情况：

• 最佳疗效PR、PFS 10个月

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转归情况：

• 2019-01-12患者因上呼吸道感染伴发热入当地医院治疗
  
• 判定该SAE为3级 ， 与研究药物可能无关 ， 并暂停用药 ， 嘱患者行心肌、甲状腺、垂体功能检查
  
• 患者2月1日出院 ， 自述上呼吸道感染症状转好 ， 2月3日因肺部感染、泌尿系感染再次入院
  
• 3月3日出院 ， 自述出院时症状并未完全好转 ， 3月13日随访患者自述肺部感染、泌尿系感染已好转
  
• 4月9日电话随访 ， 家属告知患者于当日凌晨突发昏迷 ， 送医途中去世 ， 考虑猝死
  

病程及治疗回顾：


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总结：
1. 患者PFS和OS达10个月 ， 耐受良好 ， 显示出免疫治疗的优势 。
2.疗效好可能与高TMB和PD-L1高表达有关 。
3.免疫治疗已成为二线治疗和一线顺铂不耐受患者的优先推荐方案 。
4.正在进行围手术期和更早期的研究 ， 期待后续研究结果 。
免疫治疗——未来的发展方向：


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投票时间：6月14日 0：00—6月15日 12：00
编辑：榭小仙
审核：郭涛
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【泌尿科那点事儿|病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第四场（参赛病例01）】
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