潘林军耳鼻喉科|分泌性中耳炎病因病理及常见治疗法

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、中耳积水以及胶耳等。此病多发生于儿童，其发病率在14％-62％，发病年龄多在10岁以前。 3～10岁儿童中20％～50％有过中耳积液史。本病如果治疗不当或予忽视，可导致严重听力损害，影响儿童的语言和智力发育。本病属于中医学的“耳胀”“耳闭“气闭耳聋”等范畴。

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一、病因病机
中医认为本病由于风热或风寒侵袭，以致耳窍经气不宜，而出现耳胀之症；或素有肝胆湿热之人，复感湿热之邪，湿热交蒸，循经上扰，停聚耳窍，或脾胃虚弱，运化失职，水湿内停，聚湿成痰，痰浊困结耳窍，或耳胀失治，或反复发作，以致邪毒滞留，气血淤滞，脉络受阻，耳窍为之闭塞不通；或脾肾虚损，精气不足，不能上注，耳窍失养，以致闭塞失用，均可引起耳闭之症。
现代医学认为分泌性中耳炎病因尚未完全明了。主要与以下因素有关：
①咽鼓管功能障碍：包括各种原因如上呼吸道感染，增殖体肥大，慢性鼻窦炎分泌物、鼻息肉、鼻咽肿瘤等导致咽鼓管阻塞或由于咽鼓管表面活性物质减少，提高了管内的表面张力，影响管腔的正常开放；以及急性中耳炎细菌外毒素或咽鼓管管腔内的分泌物影响咽鼓管纤毛的输送功能导致咽鼓管的清洁和防御功能障碍。
②感染：目前认为是中耳的一种轻型的或低毒性的细菌感染。
③免疫反应：慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗感染免疫介导的病理过程。
④气压伤：高空飞行，潜水等引起的气压损伤。

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二、病理
咽鼓管阻塞、通气功能障碍，中耳气体中的氧被黏膜吸收而致中耳腔形成负压，促使中耳黏膜血管扩张，通透性增加，浆液渗出而产生中耳积液，伴上皮下组织水肿，黏膜增厚，病变进一步发展则黏膜内腺体组织化生，黏液分泌增多。恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，黏膜可逐渐恢复。
三、临床表现与诊断
根据病史、临床症状及对鼓膜的仔细观察，结合纯音测试、声阻抗检查结果，一般诊断不难。如鼓膜穿刺抽出积液，即可确诊。

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（一）症状
1.耳聋
急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以后听力逐渐下降，常伴有自听增强。如仅有部分鼓室积液，低头或躺下时听力有改善。慢性分泌性中耳炎起病隐袭，听力逐渐下降而患者说不出发病的时间。小儿多无听力下降的主诉，婴幼儿可表现为语言发育迟缓，儿童则常表现为对父母的呼唤不理睬，看电视时要求过大的音量等。如果单耳患病，则长期听力下降而不易被发现。
2.耳痛
急性分泌性中耳炎起病时常有耳痛或耳胀痛，也常常是儿童患者早期唯一主诉。慢性患者多无耳痛或有轻微耳内隐痛。
3、耳胀闷感
耳内胀闷感、堵塞感是成人常见症状，常用手按压耳门可获暂时的缓解。
4.耳鸣
耳鸣多为低音调、间歇性。头部运动时，中耳积液流动也可感觉耳内有水流声。

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（二）体征
鼓膜完整，早期鼓膜充血、失去正常光泽，紧张部或整个鼓膜内陷，光锥消失或变形，锥骨柄向后、上方移位，锤骨短突凸出。鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈琥珀色或黄色，常可看到液平面或水泡，液平面中部稍凹，形如发丝，与地面平行，且随头位而变动。慢性期鼓膜呈内陷位，增厚，失去光泽，颜色暗淡，表面显现乳白色斑块，活动性差。分页标题
(三)实验室和其他检查
1.听力检查
音叉试验及纯音听力测试一般为传导性耳聋，晚期可为混合性耳聋。
2.声阻抗检查
鼓室图对本病的诊断具有重要价值。特别在无法检查听力的儿童中有较大的诊断价值。表现为平坦型(B型)或负压型(C型) 。平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线。镫骨肌反射均消失。
3.诊断性鼓膜穿刺术
对于不典型病例，可行鼓膜穿刺以明确诊断
4.鼻咽部检查
成人应做详细的鼻咽部检查，了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌。

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（四）鉴别诊断
1.鼻咽肿瘤
分泌性中耳炎常为鼻咽癌的唯一临床表现或早期症状。因此对患分泌性中耳炎的成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应注意鼻咽部有无肿瘤。
2.突发性耳聋
纯音听阈测定为神经性耳聋，重振试验阳性，声阻抗检査鼓室图为正常型(A型) 。此外需注意与脑脊液耳漏，颞骨骨折，胆固醇肉芽肿，外淋巴痿等疾病相鉴别。分泌性中耳炎晚期并发症有粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿，鼓室硬化等。
四、治疗
分泌性中耳炎的治疗，以中医治疗为主，如积液明显，或耳胀闷感较重，可配合鼓膜穿刺抽液，或抽液后注入类固醇激素等药物。积液顽固者，可配合鼓膜置管术并积极治疗病因。
（一）辨证论治
1.风邪侵袭、经气痞塞
耳内作胀，不适或耳内胀痛，耳鸣如闻风声，耳内有回声感，听力下降。全身症状可伴有风热或风寒感冒的症状。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。局部检查见外耳道干净，耳膜微红，或轻度内陷，鼻窍肌膜红肿。治宜疏风宜肺，散邪通窍。方选银翘散加减。偏于风寒者，荆防败毒散加减。
2.肝胆湿热、上犯耳窍
耳内胀闷堵塞，耳鸣如机器声，听力减退。全身症状可伴口苦咽干、鼻塞、涕黄稠、大便秘结、小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。局部检查见耳膜红或外凸，或见耳膜后有一水平暗影，随头位改变而移动。治宜清肝胆湿热，行气通窍。方选龙胆泻肝汤合通气散加减，鼻塞，流涕黄稠者，加辛夷、自芷以通鼻窍。中成药用龙胆泻肝丸。
3.脾胃虚弱、痰浊困结
耳内胀闷堵塞，耳鸣鸣声低沉，听力减退。全身症状伴倦怠乏力，纳少，食后腹胀，面色萎黄，唇色淡，大便时溏。舌淡齿印，苔白腻或滑润，脉细弱。局部检查见耳膜微黄或油黄色，或见耳膜后有一水平暗影，随头位改变而移动。治宜健脾益气，燥湿化痰。方选陈夏六君汤加味。如积液黏稠，加胆南星，枳实加强，涤痰行气之力。中成药用参苓白术散。
4.邪毒滞留、气滞血瘀
耳内胀闷堵塞感，日久不愈，甚者如物阻隔，听力减退，逐渐下降。耳鸣如蝉或嘈杂声。全身症状一般不明显，可兼有脾虚，肾虚的症状。局部检查见耳膜凹陷明显，甚至粘连，或耳膜增厚，有灰白色沉积斑。耳膜活动度较差。治宜行气活血通窍。方选通气散合通窍活血汤加减。兼肺脾气虚，加党参，北芪健脾益气，或用益气聪明汤或补中益气汤。兼肾阳虚，配附桂八味汤温补肾阳；兼肾阴虚者，加服六味地黄汤滋补肾阴。
（二）西医治疗
原则是清除中耳积液，改善中耳通气引流，积极治疗病因及预防感染。
1.药物治疗
急性分泌性中耳炎可选用青霉素类，红霉素，头孢拉啶等抗生素以控制感染，顽固病例可短期应用糖皮质激素，如泼尼松或地塞米松等。
2.解除咽鼓管功能障碍及鼓室负压
可应用血管收缩剂滴鼻，如1％麻黄碱盐水、盐酸甲唑等。上呼吸道急性炎症消退后可行咽鼓管吹张。还可行理疗如鼓膜按摩、红外线、超短波、氦氖激光照射等。分页标题
3.清除鼓室积液
常用鼓膜穿刺抽液，必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入类固醇激素药物，或注入a-糜蛋白酶，使积液稀化易于排出；积液较稠者，可行鼓膜开术，然后用负压将鼓室内液体全部吸尽。反复穿刺不愈，病情迁延，胶耳者，可行鼓室置管术以利鼓室通气引流。
4.病因治疗
积极治疗鼻咽或鼻腔疾病，如腺样体切除术，鼻中隔矫正术，下鼻甲手术，鼻息肉摘除术等。
5.鼓室探查术或乳突手术
慢性分泌性中耳炎者上述各种治疗无效或疑演变为胆固醇肉芽肿性中耳乳突炎、粘连性中耳炎，应行鼓室探查术或单纯乳突开放术，井根据术中所见，再进行适当的手术。

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（三）其他中医治疗
1.针灸
以局部取穴与远端取穴相结合的方法。耳周取听宫、听会、耳门，远端可取合谷、内关。每次选2-3穴，中强度刺激，留针10—20分钟。脾虚者，加刺足三里、脾俞等穴；肾虚者，加刺三阴交、关元、肾俞，用补法。
2.穴位注射
取耳周穴如耳门、听宫、翳风等，选用丹参注射液、毛冬青注射液等，每次每穴注入0.3~0.5mL 。隔日1次。
五、预防与调户
注意适当使用滴鼻药物，使鼻腔通气，保持咽鼓管通畅，对本病的治疗非常重要；清除鼻腔涕液时，切忌用力，以免将鼻涕逆行擤入咽鼓管。
六、预后与转归
急性分泌性中耳炎预后良好。部分慢性分泌性中耳炎可影响听力，后遗粘连性中耳炎，鼓室硬化，胆固醇芽肿。

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