医脉通肝脏科|一文读懂肝功能检测：ALT、AST、ALP、GGT究竟怎么看？

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导读
在读懂肝功能检测（LFTs）之前，先回忆一下肝脏的功能。肝脏位于身体的右上腹部，由肋骨遮盖，上缘接近乳头水平位置。它的主要工作是通过生物转化作用分解或排出各种药物、毒物以及一些代谢产物，合成蛋白质和凝血因子，生产消化所需的胆汁，并在新陈代谢、葡萄糖合成和储存方面也起着重要作用。
肝功能检测项目主要包括：丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰胺转移酶（GGT）、血清胆红素、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）和白蛋白。这些检查可以帮助评估机体究竟哪里出了问题，并可根据这些指标升高的程度来辅助组织学的鉴别诊断。
「肝功能检测」这个词用错了，因为许多测试并没有对肝功能做出评估，而是提示损伤的根源在哪里。 ALT/AST水平远高于ALP/胆红素，则提示肝细胞坏死。相反，若ALP/胆红素的升高程度远大于ALT/AST ，则提示胆汁淤积。
基于LFTs升高的鉴别诊断
1. 肝细胞型：氨基转移酶升高，且远高于碱性磷酸酶。
? 以ALT升高为主：急性或慢性病毒性肝炎、NAFLD、急性布加氏综合征、缺血性肝炎、自身免疫性肝炎、血色素沉着病、药物（中毒）性肝损伤、α1-抗胰蛋白酶缺陷、Wilson病、乳糜泻。
? 以AST升高为主：酒精性肝病（通常AST：ALT＞2）、肝硬化，非肝病（溶血、肌病、甲状腺疾病、运动）。
2. 胆汁淤积型：ALP GGT 胆红素升高程度大于AST和ALT 。
? 肝胆原因：胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、药物诱导的胆汁淤积性肝损伤、浸润性疾病（结节病、淀粉样变性、淋巴瘤等）、囊性纤维化、肝转移、胆汁淤积。
? ALP升高的非肝胆原因：骨病、妊娠、慢性肾功能衰竭、淋巴瘤或其他恶性肿瘤、充血性心力衰竭、儿童生长、感染或炎症。
反应肝细胞损伤的酶类
转氨酶包括AST和ALT ，是肝细胞损伤的标志物。 AST和ALT分别将氨基从天冬氨酸或丙氨酸转移到酮戊二酸，生成草酰乙酸或丙酮酸（见图1），参与糖异生过程。 AST存在于细胞质和线粒体同工酶中，可在肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏、大脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞中监测到，其水平对肝病的诊断来说特异性不高。 ALT是一种胞质酶，在肝脏中高浓度存在。血清中ALT和AST的升高与损伤细胞内含有丰富的转氨酶或细胞通透性改变有关，当发生肝细胞损伤时，血浆中转氨酶活性就会增加。

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图1 AST和ALT的功能
检测胆汁淤积的酶类
碱性磷酸酶（ALP）是一类含锌金属酶的统称，在毛细胆管和其他组织（如骨、肠）中高度富集。
γ-谷氨酰转移酶（GGT）位于具有高分泌或吸收活性的细胞膜上。它的主要功能是催化γ-谷氨肽类（如谷胱甘肽[GSH]），将γ-谷氨酰基团转移到L-氨基酸和其他肽中。 GGT在其他器官组织中（如肾脏、胰腺、肠道和前列腺）也很丰富，虽然GGT在肝的活性低于肾脏和其他组织，但血清中的GGT主要来源于肝。
肝生物合成功能试验
1. 白蛋白
白蛋白在肝脏中合成，每天大约合成15克。任何肝病导致白蛋白合成水平下降，则血清白蛋白都会下。如果肝功能正常，血清白蛋白水平较低，这可能与蛋白质摄入不足（营养不良、吸收不良）或蛋白质丢失（肾病综合征、蛋白质丢失性肠病）有关。
2. 凝血酶原时间（PT）
PT是指在缺乏血小板的血浆中，加入过量的组织凝血活酶和钙离子，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。这一外源性凝血途径需要凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的参与，这些因子均由肝脏合成，所以PT可在一定程度上反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后。而如果肝脏的合成功能正常， PT延迟，可提示口服抗凝药物治疗、弥漫性血管内凝血（DIC），或维生素K缺乏。分页标题
肝脏疾病的诊断检查
1. 酒精性肝病
如果AST＜400IU/L且AST：ALT＞2 ，可怀疑酒精性肝病，若上述比值＞3 ，则高度提示酒精性肝病。
2. 药物性肝损伤
可能引起LFTs升高的药物包括：非甾体抗炎药、抗生素、他汀类药物、抗癫痫药物、抗结核药物、生物制剂以及部分中草药。药物性肝损伤常需要停药来观察肝生化指标是
否完全恢复。
3. 病毒性肝炎
任何急性肝炎病毒都可能导致LFTs升高。因此，应检查甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎的血清抗体。包括EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）在内的许多其他病毒也能引起肝炎。
4. 自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种慢性疾病，其特征是持续的肝细胞炎症和坏死，并可进展为肝硬化。通常AIH女性比男性更常见（4：1）。患者通常表现为无明显原因的LFTs升高。可通过特征性血清学标志物来诊断，包括抗核抗体、抗平滑肌抗体，还有较不常见的抗肝/肾微粒体抗体或抗可溶性肝抗原抗体。
5. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
AST／ALT水平轻度升高的个体应高度考虑NAFLD 。与酒精性肝病不同，一般情况下NAFLD的ALT高于AST水平，且转氨酶很少＞300 U／L ，但是ALT和AST没有独特的升高模式。
6. Wilson病
Wilson病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是铜在肝脏、大脑和其他组织中沉积过多。 Wilson病可引起肝脏、神经和（或）精神表现。肝脏表现多样，包括肝脾肿大、肝酶异常、肝硬化和急性肝衰竭。
所有AST／ALT持续升高者，应考虑通过血清铜蓝蛋白检测来筛查本病。如果铜蓝蛋白水平低，可通过24 h尿铜和（或）血清铜水平、裂隙灯检查K-F角膜色素环筛查，必要时行肝活组织检查。
7. α1-抗胰蛋白酶缺乏症
α1-抗胰蛋白酶缺乏症是一种遗传代谢性疾病，常见于儿童，可导致全腺泡性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、以及进行性肝病、肝硬化和肝细胞癌。所有AST／ALT持续异常的患者应考虑筛查本病，包括α1-抗胰蛋白酶定量检测和PiZZ突变的基因型检测。
参考文献：
[1] Vasimahmed Lala; David A. Minter. Liver Function Tests. StatPearls. April 29, 2019.
【医脉通肝脏科|一文读懂肝功能检测：ALT、AST、ALP、GGT究竟怎么看？】[2] 杨亚婷, 闫力, 等. 《2016年美国胃肠病学会临床指南：异常肝生化指标的评估》摘译. 临床肝胆病杂志. Apr, 2017.