心脑血管|"绿宝书"丨冠状动脉主支与分支解剖，一文速览心脑血管

心脏的血管解剖包括冠状动脉和冠状静脉两大系统。了解冠状动脉解剖是解读冠脉造影、心脏CTA检查的基础，而以往不太受关注的冠状静脉解剖因为导管消融和心脏再同步化治疗（CRT）的开展也逐渐受到重视。
心脏血管解剖复杂的原因分析
冠状动静脉三维模型（图1A），看起来似乎稍有些复杂。不过，如果我们看看图1B的颅脑动静脉解剖，立刻觉得宽慰多了。心脏的血管解剖复杂，可能有一些其他的因素在里面，总结的原因如下。

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图1. 心脏动静脉与颅脑动静脉示意图。
（1）经典解剖学跟不上快速发展的专科医学步伐。近年由于介入医学、电生理、CT和磁共振成像（MRI）等多种检查和治疗手段的出现，对解剖学提出越来越高的要求，一些既往无关紧要甚至没有被定义过的解剖部位有了新的内涵。
（2）同一根血管不但有解剖名称、简称，在不同专科又有不同俗称、雅称，还有英文名称、英文简称，在临床工作和学术中我们常常都要记住它们，雅俗共赏。
（3）不同专著对一些解剖名称的界定缺乏统一共识，造成混乱，同时不同专著插图质量参差不齐。
（4）冠状动脉存在较大的生理变异和病理变异，同一位置走行的血管因为这些变异而有不同名称。
冠状动脉的主要血管
在本章节血管解剖先采用最常规名字，在最后的总结中一次性标注中英文简称和全称，同时对一些有异议的解剖名称会注解说明。
左、右冠状动脉是体循环中最早的两个分支，这个分支开口在哪儿？就在主动脉窦内（图2）。主动脉有三个瓣膜：左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣（后瓣），三个瓣膜呈弧形向下凹陷，形成三个主动脉窦。顾名思义，左冠开口于左冠瓣上的主动脉窦内，右冠开口于右冠瓣上的主动脉窦内，后侧主动脉窦内没有开口，故也把后瓣称为无冠瓣。

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图2. 左、右冠状动脉开口位置解剖示意图。
冠脉造影检查时，造影导管要分别插入这两个开口内，才能打造影剂。心血管系统把它的第一分支、第二个分支给了左冠和右冠，足见它们出生名门，地位显赫，担负着最重要职责，即为心脏供血。
首先，我们先认识几支最重要的血管。冠状动脉分左右两个大支，即左冠和右冠（图3）。左冠的开始部分称为左主干，左主干长度约1~3 cm ，直径约0.5 cm 。如果从CT断层切面上看，左冠开口左主干比右冠开口要高一些，左主干分出前降支和回旋支。这就是冠脉最主要的几个大枝干。

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图3. 左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉的示意图。
冠状动脉的重要分支
在心脏血管解剖中有一个有意思的现象，经常以血管所在的心肌解剖部位来命名，而跟这支血管的来源无关。比如，右室前支就是分布于右室前壁的数根小血管，它既可以来自右冠，也可以来自左冠的前降支。同样，左室前支既可以来自前降支，也可以来自回旋支，相似的还有动脉圆锥支和左室后支。
先看左室后支（图4），它在左室后壁，左冠和右冠都可能在这个位置结束，所以左室后支既可以来自左冠，也可以来自右冠，有时左冠、右冠均可以在这个位置发出左室后支。

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图4. 左室后支解剖示意图。
现在添加另一根重要的分支，来自右冠的分支——后降支（图5），一个冠状动脉系统的大致框架就出来了。我们可以通过（视频1）再简单回顾一下，这样对冠状动脉有了最粗浅的印象。

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图5. 后降支解剖位置示意图。
视频1. 冠状动脉主要血管动态展示。
下面我们要为这个框架添枝加叶，让它更饱满一些。我们再添加3对相互对称的血管，因为对称，所以比较好记（图6）。

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图6. 动脉圆锥支、左缘支、右缘支和右室前支解剖示意图。
（1）右冠分出右缘支，左冠的回旋支分出左缘支，分别在心脏左缘和右缘。
（2）在右室前壁上部也就是动脉圆锥部，即右室流出道的顶部，右冠和前降支都可以发出动脉圆锥支，动脉圆锥支可能有一对或数对。
（3）右室前壁的右冠中部和前降支发出对称的右室前支，通常有数对，但不是很粗大。
介绍完这几支对称的血管，我们把目光转到左室前壁来看看左室前支（图7）。广义上的左室前支包括中间支、对角支（一般有5~8支）。经典的解剖学上只有从前降支和回旋支夹角当中发出的才叫中间支，只有不到一半（43%）的人有这一支。

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图7. 对角支解剖示意图。
如果不在夹角当中而由前降支向左发出，就属于对角支，通常把最靠近前降支近端、比较粗大的叫第一对角支，远一点叫第2对角支，然后第3对角支。其实，它们在解剖上都属于左室前支，甚至有些从回旋支发出的小血管分布在左室前壁这个位置，也叫左室前支。
有些著作认为，中间支可以定义为第一对角支。大部分观点认为，中间支是左主干分出左前降支和回旋支的同时单独分出的一支，开口位于左前降支和回旋支的开口夹角处不属于对角支。
前降支和后降支遥相呼应，组成一个环，包绕住室间隔，它们发出十几对穿隔支深入室间隔内部供血，来源于前降支的穿隔支通常叫前间隔支，来源于后降支的穿隔支叫后间隔支。在冠脉造影检查时这些长得像胡须一样的穿隔支，可以作为前降支和回旋支或粗大对角支的鉴别标志，因为后二者不会发出穿隔支（图8）。

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图8. 前间隔支、后间隔支的解剖示意图。
由于窦房结和房室结比较重要，这里做个介绍，这样才能理解为什么心肌梗死经常并发传导阻滞或窦性停搏。
窦房结主要由窦房结支供血，窦房结支主要有二种形式，约65% 的人由右冠发出， 34%由左冠回旋支发出，还有不同走向和交叉供血方式，这里不做进一步介绍。
房室结支主要由右冠发出的房室结支供血，大概占93% ，少部分左优势型的人房室结支由左冠回旋支发出（图9）。
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图9. 窦房结和房室结的主要供血支。
前降支是心肌梗死最常见的罪犯血管，但它往往和窦房结、房室结供血无关，而右冠和回旋支的病变就可能影响窦房结和房室结供血，这两只血管病变又常常表现为下壁心肌缺血，所以在II、III、AVF导联ST段改变的心电图中往往更容易并发窦性停搏、持续窦缓或房室传导阻滞。
下面把冠脉系统血管进行动态展示，供读者进一步加深理解（视频2）。
视频2. 冠脉系统血管动态展示。
介绍完主要的冠状动脉解剖，下面列出一张表格（表1），把常见冠状动脉的名称、简称、英文名称、英文简称总结一下。
表1. 冠脉中英文全称及简称对照图

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上表中，左缘支又叫钝缘支，右缘支又叫锐缘支，经常搞混，怎么记？可以这样记，左氧氟沙星缓解腹膜炎钝痛，所以左缘支是钝缘支，右边就不必记，当然就是锐缘支。
穿隔支也叫间隔支，也叫室间隔支，来自前室间隔支的穿隔支叫室间隔前支，绕的有点晕。所以这里容易出错，前室间隔支和室间隔前支不一样，要看清楚。
作者介绍

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郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。
主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。
座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。

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