关节骨头|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊 |关节炎|

类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一个经典的风湿病。 1950 年，来自 Mayo 诊所的 Philip S.Hench 和他同事因发明用糖皮质激素治疗 RA 而获得诺贝尔医学和生理学奖。但是激素治疗带来了众多副反应，这让激素在 RA 治疗里的价值蒙上了阴影。
一、欧洲指南推荐激素作为 RA 治疗的首选联合方案的组成部分
欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism ， EULAR）在 2010 年首次发布 RA 管理推荐后，先后于 2013 年、2016 年进行更新。随着新近研究数据的积累， EULAR 做了 2019 年版更新。这次更新再次强调：开始 RA 治疗时，应考虑传统 DMARDs 短期联用糖皮质激素[1] 。
为什么如此呢？
早期类风湿关节炎联合治疗试验 (Combination Therapy Trial in Early Rheumatoid Arthritis, COBRA) 和 Behandel Strategieen (BeSt) 试验表明，口服大剂量泼尼松联合其他传统 DMARD 可以显著抑制影像学关节损伤的进展，且这种效应可保持多年 [2-3] 。其具体的糖皮质激素方案是：60 mg/天，逐渐减量到第 6 周时至 7.5 mg/d ，第 12 周后完全停用。
在有生物制剂抗风湿病药物涌现后，糖皮质激素治疗的价值是否削弱了呢? BeSt、COBRA 的后续续研究、以及 IDEA 研究证实甲氨蝶呤（MTX）联合糖皮质激素的临床疗效并不劣于 MTX 联合生物制剂 [4-5] 。

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EULAR 发布权威指南支持激素治疗 RA
【关节骨头|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊】二、非甾体抗炎药是否可替代激素？
国内很多医生习惯在 RA 治疗的启动阶段使用非甾体类抗炎药 (nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID) 。因为他们认为，糖皮质激素跟 NSAID 同样有效；而糖皮质激素有诸多副反应，所以应该选择 NSAID ，而不是激素。
但临床研究并不支持这一说法。一项 meta 分析指出，短期联合使用激素，比联合 NSAID 的疗效更优越。这点体现在 [6]：
· 减轻关节压痛
· 减轻关节疼痛
· 增强手关节握力
也就是说，短期的 3 个重要症状减轻方面，激素都优于 NSAID 。
实际上 NSAID 还有一系列副反应不可忽视：
· 容易带来甲氨蝶呤排泄受限，从而可能增加甲氨蝶呤副反应（参考）
· 直接损伤肾脏
· 增加胃肠出血风险

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手握力改善方面，激素更优越
三、激素治疗 RA 的长期影响
众所周知，长期的激素治疗会带来很多副反应。哪怕在剂量很低时也如此-----有研究证实：长期服用时，哪怕每天 5 mg 泼尼松 [7] ，也同样带来：
· 骨质疏松、骨折
· 消化道出血、消化性溃疡病
· 糖尿病
· 易感染
· 白内障
· 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应受损
不过，长期的低剂量糖皮质激素也可以带来很多好处。采用每天 7.5-10 mg 泼尼松或等效剂量治疗的随机对照试验证实， RA 病人不止是控制初始症状，还可以降低 RA 病人的放射影像学进展；这样的疗效可以持续 2 年以上 [8-10] 。
长期低剂量激素治疗有益，也有害，是典型的七伤拳。
四、类风湿关节炎治疗时该如何用激素？
在今天，我们已经有很多很好的药物来治疗 RA 。比如抗肿瘤坏死因子治疗、JAK 抑制剂等等。这让 RA 治疗有了天翻地覆的进步。在今天，追求 RA 病人的「无疾病活动生存」已经成为普遍可实现的目标。
但是，我们不能只是让关节症状控制，关节破坏被阻止；我们还需要保护重要脏器，延长预期寿命。那么激素带来的高血压、血脂异常等等就不能被我们忽视。分页标题
基于此，综合多个临床研究，目前的共识是：在 RA 治疗的早期，传统 DMARDs 短期联用糖皮质激素是合理的选择[1] 。但我们提倡这个疗程应尽量控制在 6～12 月内。如减退激素困难，应该更积极考虑 JAK 抑制剂、生物制剂；而不是长期使用激素。
当然，对于经济困难病友，相对长期用激素也是可以考虑的。这至少这比长期联合 NSAID 更为合理。因为 NSAID 的短期疗效不够好；也没有证据支持其可以阻止关节破坏；最重要长期使用还有更为明显的胃肠出血、肾损伤、心血管副反应等。
作者：聂顺利
编辑：维诺