麻醉MedicalGroup|围麻醉期意外困难气道典型病例分享

发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心搏骤停、大脑损害甚至死亡。因此，困难气道的危害性不容忽视！

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病例1
中年女性， 47岁， 158cm ， 80kg ，行乳腺癌根治术。
术前访视：无其他疾病，各项检查基本正常，气道评估无困难征象。
一般生命体征平稳，麻醉诱导：舒芬太尼35微克，阿托品0.5mg ，利多卡因80mg ，丙泊酚120mg ，罗库溴铵50mg ，面罩通气无困难。
麦氏喉镜窥喉， 20秒找不到会厌，退出，面罩通气。换McGoy喉镜，能看见一点会厌顶端，紧贴咽后壁。鱼钩状气管导管盲插，通气后判断为误入食管。拔出导管，继续面罩通气，血氧饱和度维持在90%以上。吸入七氟烷，呼唤帮助。可视喉镜窥喉，能见会厌，紧贴咽后壁，无法挑起暴露声门，环状软骨加压也无法显露。导管顺着会厌下试插，通气后判断仍为误入食管。再次拔出，面罩通气，此时血氧饱和度尚可，维持在90%以上。
再次七氟烷吸入，丙泊酚50mg静脉注射，可视喉镜下再次试插，无法暴露声门，导管置入过程中损伤扁桃体隐窝，出血，吸引，插管误入食管。拔出后，立刻继续面罩通气，维持氧合。然后在纤维支气管镜下，见入咽喉部视野因血性分泌物一片模糊，吸引后也不清晰。退出后面罩通气，此时通气压力较前增大，但尚无困难。
考虑到多次插管可能导致喉头水肿，故停止再次插管，等待患者清醒。诱导后1小时患者完全清醒，自主呼吸无困难。
向患者及家属讲明情况，需清醒保留自主呼吸下行纤维支气管镜插管，患者表示愿意配合，并签署知情同意书。
给予阿托品0.5mg静脉注射，舒芬太尼10微克静脉注射。口咽腔注射2%利多卡因少量，并嘱患者尽量咳嗽吐尽咽喉部分泌物。环甲膜穿刺注入2%利多卡因20mg ，患者呛咳。纤维支气管镜置入口咽腔窥视，视野清晰，嘱患者发音，声门显示清楚，无水肿，纤支镜顺利进入声门，气管环、隆突清晰可见， 7.0号钢丝加强型导管顺纤支镜置入。
遇到阻力无法进入气道，左右旋转导管，无法进入，退出气管导管，患者耐受良好，无明显呛咳，呼吸无困难。纤支镜工作通道吹入氧气，适度后退。气管导管再次擦拭润滑油，助手托起下颌，嘱患者吸气，顺势置入气管导管，顺利置入。通过纤支镜检查无误，退出纤支镜，气管套囊注气封闭气道。
患者呼吸气流明显，接麻醉机，呼吸末CO2连续正常波形出现。随即给予诱导药物。术中生命体征平稳，术后顺利拔管，患者安返病房。

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病例2
患者，女性， 45岁， 57kg ，因“反复活动性气促19年，加重8年” ，诊断为“鼻咽闭锁”入院。既往有口服农药后洗胃史。体格检查未见异常，术前气道评估可。拟在全身麻醉下行“鼻咽成形术” 。
患者入手术室后血压为128/92mmHg ，心率为90次/分，呼吸频率为18次/分，脉搏血氧饱和度为95% 。
常规预充氧后依次予盐酸戊乙奎醚注射液0.6mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼10微克、丙泊酚100mg、肌松剂，行麻醉诱导。
诱导后感觉面罩通气阻力大，胸廓起伏不理想。随即经口腔置入口咽通气道，通气阻力仍较大，立即插入6.5号加强型气管导管。经判断，不在气管内。
住院医师插管失败后更换主治医师操作，但因只能暴露会厌，插管失败。
诱导后2分钟，立刻更换可视喉镜，会厌可以暴露，但声门显露欠佳，试插6.0号管置入声门困难，更换小号管仍不能顺利通过声门。分页标题
此时患者面色青紫， SpO2由100%迅速降至19% 。
麻醉科医师立即呼救，迅速行环甲膜穿刺，接呼吸机， 1分钟内SpO2逐步恢复至95% ，口唇皮肤恢复红润。 2分钟后手术医师沿环甲膜穿刺部位扩大行气管切开，置入异型气管导管，止血，行鼻咽成形术。术中见鼻咽部闭锁，可见直径约0.5cm的小孔，咽部和喉部瘢痕样狭窄。
术中生命体征平稳，术毕20分钟患者苏醒，送麻醉后恢复室观察1小时后安返病房。术后纤维喉镜检查：喉前庭狭窄，可见一直径约5mm的小孔。术后患者生命体征平稳， 8天后顺利封堵气管导管， 10 天后顺利拔除气管导管， 14天后顺利出院。

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困难气道发生率为1%~ 5% 。在麻醉相关死亡的病例中， 70%的死亡病例是呼吸道问题所致。每一例气道事件，都是血的教训。那么，针对围麻醉期意外困难气气道，我们有哪些思考呢？
第一、预防是最重要的，麻醉医生应该仔细询问气道相关病史，建议祛除可纠正的面罩通气危险因素，例如刮掉胡须，去除假牙等，全面而准确地评估气道，必要时可做影像学检查、喉镜及纤支镜检查。
第二、在领导的重视下，科室应该配备困难气道急救车，车内应该有意外困难气道流程中所涉及的气道设备，例如喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、颈前环甲膜切开工具等，麻醉医生应该熟练掌握这些设备的使用。
第三、麻醉医生应该熟知2015年《成人未预料的气道插管处理指南》中的处理策略及流程，以备在意外困难气道发生时，根据患者气道的具体情况，依照流程，最大程度地保证患者的生命安全。
第四、麻醉医生平时应该积极地进行规范化培训，强化气道管理模拟操作训练，使用熟悉的设备处理气道和娴熟的技术，加强巩固技能，增加意外困难气道的危机处理意识，做到任何麻醉前都要制定未预料的困难气道的备用计划。
第五、应遵循麻醉诱导常规，麻醉诱导前，应进行充分的“预吸氧” ，保证患者的氧功能储备，保证患者氧合维持。目前，诱导前常规面罩高流量吸氧3分钟很多医生还做不到。
第六、诱导过程中，给肌松药之前，应常规行通气实验，尽量避免发生紧急困难气道。
第七、气道操作时应注意动作轻柔，尽量减少损伤。

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尽管目前有很多气道检查可以判断患者是否存在困难气道，但是仍不能完全排查出所有困难气道。如果患者不幸发生了未预料的困难气道，麻醉医生应该做到尽快化解危机，避免发生紧急困难气道，保证患者的生命安全。建议参照如下流程进行：
第一、麻醉医生应该沉着冷静，迅速判断困难气道的类型，做出正确的决策；
第二、依据《成人未预料的气道插管处理指南》的流程及患者的情况，立即制定出抢救计划和准备应对措施，努力在最短时间内解决通气问题，保证氧合，防止缺氧；
第三，要重视团队力量，发现问题后，及时呼救，插管失败后，更换思路和方法或者更换人员和手法；
【麻醉MedicalGroup|围麻醉期意外困难气道典型病例分享】第四、反复三次以上未能插管成功时，要学会放弃，向气道处理方面的资深麻醉医生请求帮助。
在临床工作中，困难气道的发生仍然很高。 ASA对终审索赔的分析显示：20世纪90年代的医疗纠纷中，非特异性呼吸系统不良事件的发生率仍有14% 。

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那么，如何避免这么高的医疗纠纷呢？分页标题
除了麻醉医生做好本职工作，严格依照医疗程序及指南抢救外，麻醉医生应该做到在麻醉前随访过程中，和患者及其家属充分的沟通，交代相关风险的义务，内容为：
根据目前的医疗水平，无论什么预测和评估方法，都不能确保诱导以后不发生困难气道。一旦发生了这样的情况，在医生的全力抢救下，患者仍有可能发生低氧血症，呼吸衰竭，最后有可能发生心肺脑意外，甚至危及生命。

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取得患者家属的理解和信任，签署知情同意书，并在三方核对上注明可能发生未预料的困难气道。同时，在事情发生时，及时向家属交代病情及全力抢救的人力、先进的设备、规范化的处理计划，取得患者及家属的谅解，避免医疗纠纷，保护自己的合法权利。
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