治疗|【以案说医】邓铁涛：益气养阴清虚热，治皮肌炎显奇效肌肉|红斑|皮肤|

本文图片

本文图片
▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
梁某，男，时年14岁，面部皮肤蝶形红斑9年余，四肢无力伴疼痛5月余。
01   【发病过程】
患者5岁时（1984年）因一次发烧后，左侧脸部近颧骨处皮肤出现一小红斑，无痛痒，未作系统治疗，后渐向鼻梁两侧额部扩展， 7岁时红斑已形成蝴蝶状，前往中山二院皮肤科诊治，经血、尿等相关项目的检查排除“红斑狼疮”病变。
当年回乡下生活20余天，进食清凉之品，红斑曾一度消失，后又再复发。
1992年9月发烧（T：38℃）后出现四肢无力伴肌肉疼痛，登楼困难，双腿疼痛明显。
1993年1月20日至2月20日入某医院诊治，经检查为皮肌炎，行激素治疗（剂量为强的松15mg ，每日3次），症状未见改善兼见颈肌疼痛，自行出院要求中医治疗。
02   【首诊证候】
1993年2月12日初诊
主诉：面部皮肤蝶形红斑9年余，四肢无力伴疼痛5月余。
诊查：额面部对称性红斑，四肢肌力减弱，下蹲起立无力，需用上肢撑持帮助，伴大腿肌肉疼痛，上楼困难缓慢，需用双手攀扶楼梯扶栏。双大腿肌肉瘦削，四肢肌肉压痛，颈肌疼痛，低热，体重下降（44.5公斤）。舌质嫩红，苔白厚，脉细稍数无力。
实验室检查：血清抗核抗体阳性，补体C4 0.7g/L ，血沉34mm/h ，心电图示：窦性心率不齐，肌电图示：肌源性损害。
诊断：肌痹（皮肌炎）
03   【辨证论治】
辨证：气阴两虚，湿热郁结肌肤，痹阻经脉。
治则：养阴益气，健脾除湿，活络透邪。
处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）20克，地骨皮20克，太子参24克，丹皮10克，云苓 15克，白术15克，知母10克，甘草6克。
04   【随诊过程】
二诊：2月19日
自觉下肢活动下蹲时腿部肌肉疼痛感减轻，体力增加，能独自登上六楼，但感气促，大便由二天一行转为一天一次，额面部皮肤红斑颜色变浅。舌边嫩红，苔白稍厚，脉细、重按无力。效不更方，方中太子参、地骨皮、鳖甲用量则加至30克，白术减为12克。
三诊：3月12日
经一个月的中药治疗，面部红斑逐渐缩小，颜色变淡，长痤疮，双臂力及下肢肌力均增强，肌痛下降，腿部肌肉复长增粗，唯下蹲稍乏力，强的松用量半月前由15mg ，每日3次，减为10mg ，每日3次，现再减为早上10mg ，中午、晚上各5mg ，近4天来伴鼻塞、有痰，偶咳。舌嫩红，苔白，脉细右尺沉，左尺弱。处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）30克，地骨皮30克，知母12克，丹皮12克，云苓12克，白术10克，太子参30克，北杏10克，桔梗6克，橘络6克。
四诊：4月9日
近一月来以上方加减治疗，面部红斑继续缩小近消失，肌肉复长体重比入住医院期间增加14市斤，肌力增强，下蹲肌痛消失，动作较前灵便，多行不觉疲乏，强的松剂量逐渐减至5mg ，每日3次与5mg ，每日2次交替服用，满月脸有所消瘦，半夜易醒，口干多饮，痤疮反反复复。舌略红，苔白，脉细尺弱。处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）20克，地骨皮30克，知母12克，生地12克，丹皮10克，五爪龙30克，太子参30克，云苓12克，怀山18克，白术12克，甘草6克。分页标题
五诊：6月19日
已服中药133剂，强的松减至每日5mg ，肌肉疼痛及面部红斑完全消失并无反复，四肢肌力已恢复如常，体育活动与同龄少年无异，体重53公斤（符合标准体重），但面部痤疮较多，口干，作梦。近日作血、尿等有关项目检查，除血沉27mm/h外，余项未见异常。舌淡红，质嫩，苔白，脉细。处方：太子参24克，青蒿10克，鳖甲（先煎）30克，地骨皮30克，生地12克，知母10克，丹皮10克，红条紫草10克，旱莲草10克，女贞子16克，甘草3克。
该患者以后的治疗一直坚持以四君子汤合青蒿鳖甲汤为基本方，或选加太子参、五爪龙以益气，选加首乌、夜交藤、楮实子以养阴，或佐以丹参、鸡血藤以活血生血。暑热天时，曾选西瓜皮、冬瓜皮、苦参、红条紫草以解暑清热治疗痤疮、毛囊炎。
服药至1994年1月1日，将激素（强的松）完全减停，症状完全消失并没复发，病已告愈。唯其父母恐其反复复发，让患者断断续续治疗至1996年，此期间曾作多项相关检查无异常，追踪9年病无再发。
05   【按语】
皮肌炎、多发性肌炎是一种较少见的自身免疫性结缔组织疾病，主要侵犯皮肤、肌肉及血管，严重时可并发各种内脏病变。临床以肌肉发炎及变性引起对称而多发的肌肉痠痛和触痛为主，并有痿软无力，同时皮肤发生毛细血管扩张，对称性充血，色素沉着等皮炎症状。皮损可先于肌肉数周至数年发病，也有的肌肉为初发症状，或二者同时发病。主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉的无力或肌肉萎缩，伴有肌肉压痛、血清酶增高特征。
邓老认为，本着辨证论治精神，若本病在发病过程中以皮损为主要见症者，应以“皮肤红斑”论治；若以四肢肌肉疼痛为主者，应以“痹证”论治；若以肌肉无力为主者，应以“痿证”论治；若病变向深重发展，形体受损延及内脏者，则可按“虚损”论治。
本病急性期多为热毒炽盛，伤阴耗气，证见皮疹紫红肿胀，高热，口苦口臭，咽干，吞咽不利，面红烦躁，肌痛无力，关节肿痛，小便黄，大便干，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。亚急性期多为络脉痹阻，病情迁延，发展缓慢，证见皮肤可见黯红色斑块，局部肿胀，全身肌肉酸痛，有握痛感，软弱无力，伴有气短，乏力，食少，怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细而缓。病延日久，转为慢性期（此期病人最为多见），缠绵难愈，患者正气虚败不能抗病，以阴阳俱虚、肺脾肾虚损为主。
在治疗上以“补虚益损” ， “固本扶正”为主要治疗方法，时时顾护患者的正气，扶正祛邪，有利于疾病的康复。根据络邪理论， “初为气结在经” ， “久则血伤入络” ，早期应去湿热之邪，治在气分。中后期则恐伤阴耗血，故宜滋阴清热治在血分为主。
邓老治疗皮肌炎，喜用青蒿鳖甲汤加减。
基本方：青蒿10克，鳖甲30克（先煎），地骨皮30克，知母10克，丹皮10克，红条紫草10克。本方功能滋阴清热，搜剔络邪，主要适用于皮肌炎，红斑性狼疮等症的中医治疗。青蒿鳖甲汤，原方有细生地，邓老或用地骨皮代之，目的加强退虚热之效。红条紫草功能凉血活血，同时可配伍丹参，鸡血藤或二至丸加强活血通络之功。
该案以补气养血，滋阴清热为主，佐以活血通络为主要治则，处方以黄芪、五爪龙、白术、怀山药、云苓、鸡血藤等益气生血；以二至丸养阴清热；以六味地黄丸益精养血；以丹参、鸡血藤活血通络，故取得较为满意的疗效。
值得注意的是，本病缠绵难愈，往往到后期，患者体质多有虚损的一面，正虚难以御邪，病情反复，所以巩固治疗，扶正祛邪，补虚救损，是本病后期治疗不可或缺的。分页标题
（本案编写：黄子天邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】
【治疗|【以案说医】邓铁涛：益气养阴清虚热，治皮肌炎显奇效】

本文图片