心衰|【以案说医】邓铁涛：阴阳分治、化痰祛瘀法治疗心衰有奇效治疗|化痰|中医|

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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
周某，男，时年76岁。
【发病过程】
患者于5年前开始出现劳累后气促，初起于体力劳动时感到气促，渐则加重，走平路亦觉气促，近1年出现双下肢水肿，休息后可减轻，近两周因受凉症状加重入院。
【首诊证候】
入院时症见：气促、动则加剧，伴神疲，咳嗽，咯痰、量少质粘，胸闷，口干，大便干结，小便短黄，双下肢浮肿。
查体：血压107/80mmHg ，神清，神萎，唇稍绀，颈静脉充盈，双肺满布细湿啰音，心率120次/分，律齐，第一心音低钝，心尖区、三尖瓣听诊区闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹平软，肝肋下2cm可触及，肝颈逆流征（+），双下肢凹陷性浮肿。
检查：血常规：WBC 13.9×109/L ， NE92%；空腹血糖：9mmol/L；心电图示：心率127次/分，窦性心动过速，心肌劳累；全胸正侧位片：①慢性肺气肿，并肺感染；②心影大；③心衰改变；心脏彩超：主动脉瓣退变伴轻度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全，符合冠心病，射血分数26% 。
入院诊断：西医诊断：①老年退行性心瓣膜病，心功能不全，心功能Ⅳ级；②糖尿病。中医诊断：喘证。
入院后曾先后予头孢拉定、泰能等贵重药抗感染，并予强心、利尿、扩血管等抗心衰、化痰、降糖等治疗，中药则予益肺健脾补肾、化痰清热之品治疗，症状缓解不显。请邓老会诊。
【辨证论治】
初诊
症状及体征：邓老会诊，患者症见气促、动则尤甚，双下肢肿、声低息微，口开短气，面色秽黯，咳嗽痰难咯，纳差，神疲，口干欲饮，大便软，小便少，舌偏红苔少、脉细数。
辨证论治：证属气阴两虚，痰浊阻肺，治宜益气养阴、润燥化痰。
处方：西洋参（另炖）、生晒参（另炖）各10克，麦冬12克，炙甘草6克，大枣4个，浙贝母15克，淮山药60克，玉米须30克。每日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊
症状及体征：服药7剂，咳嗽、咯痰、肢肿减轻，仍气促，精神好转，口干减轻，纳仍欠佳，兼胸闷。
辨证论治：药已对症，但内有痰浊，加法夏10克，橘红6克，进7剂。
三诊
症状及体征：气促、咳嗽咯痰明显减轻，无肢肿，纳转佳，口稍干，气阴渐复，病情好转出院，守方继续调理。
【按语】
辨证思路：心力衰竭(简称心衰)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。心衰一般属于中医学“怔仲”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴。
邓老认为，心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体，在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。 ”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻，肺气佛郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。分页标题
心衰的病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。在心衰的发病中， “痰”和“瘀”是其中的重要病理因素，既为心脾肾功能失调的病理产物，又反过来成为影响脏腑功能的病理因子。痰之与瘀，密切相关，一方面痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀，另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊；再者，痰瘀易于互传。故邓老提出痰多兼瘀，瘀多兼痰。
邓老认为，心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则。
基本方：治疗慢性心衰常用方为：心阳虚者用暖心方(红参，附子、薏苡仁、橘红等) ，心阴虚者用养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等）
治疗经验：治疗心衰，心阳虚型用暖心方温心阳，心阴虚型用养心方养心阴，二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡仁、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。
加减：除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散，或选用丹参、三七，鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨签草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁、扁豆衣。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。
对于心衰的辨治，必须病证结合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨签草、三七等，益气祛痰，温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨签草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量要大，一般用60一90克。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。
本案为老年退行性心瓣膜病心功能不全案，证属气阴两虚，痰浊阻肺，治宜益气养阴、润燥化痰，本例患者咳嗽痰难咯，口干欲饮，气阴不足，内有燥痰，故一诊以西洋参、生晒参大补气阴，以浙贝母清热化痰，麦冬养阴，淮山药重用健脾养肾，不利水而有消肿之功，玉米须有降糖之功，炙甘草、大枣补气血阴阳之虚损，取炙甘草汤之意。二诊咳痰易出，量不多，气阴渐复而痰浊未清，故以益气养阴为主，兼顾化痰通阳，故用法夏、橘红。回顾该病例诊疗思路，体现了邓老治疗心衰注重五脏相关、以心为本，重在补虚的学术思想。分页标题
临证体会：治疗心衰虽强调辨证论治，但不能忽视西医辨病对治疗的重要意义。严格控制水盐摄入，改善睡眠，严格按照目前西医心衰的国际治疗指南规范进行治疗，如应用利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等，坚持中西医结合治疗本病是取效的关键。
【心衰|【以案说医】邓铁涛：阴阳分治、化痰祛瘀法治疗心衰有奇效】（本案编写：孙海娇邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】

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