医脉通|告知永远不足，替代方案总有缺项：术中引发并发症，患者索赔34万丨医眼看法

导读
从患方来说，不允许一丝差错，希望所有术者都是技术精湛、经验丰富的。
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。鉴定专家说：“多数并发症都可以通过医生在手术操作过程中给予谨慎的注意，能够避免发生。 ”也就是说，术中损伤导致并发症，多数是因为没有尽到谨慎注意义务……
案件回顾
患者女性， 55岁， 2017年5月因“右下肢肿胀2月余”就诊于北京某知名三甲医院，后住院治疗行下肢静脉造影+下腔静脉滤器植入术，术后再次行“下肢静脉造影” ，提示股静脉远段充盈缺损，部分血栓溶解，但仍有少量残留；髂静脉和股静脉近段血沉通畅，未见明显血栓残留。考虑患者溶栓效果较满意，遂撤出溶栓专管。继续口服抗凝、消肿药物治疗。
出院诊断为：下肢深静脉血栓形成、全血细胞减少。
2017年7月患者因“下腔静脉滤器植入术后2月”再次入住医方治疗，诊断：下腔静脉临时滤器置入术后；下肢静脉血栓形成(右侧)；血小板减少症(原因待查) 。行相关检查后，行急诊手术滤器取出术，术中现心包填塞，全麻下行心包穿刺术、开胸探查术，术后患者入ICU治疗。患者自诉7月二次住院时右侧小腿静息时仍疼痛，活动后加剧，较术前好转。辅助检查，血管彩超提示：下腔静脉滤网植入术后，所探及段腔内血流通畅，右下肢腘静脉、腓静脉、腓肠肌静脉血栓形成，右侧大隐静脉汇入部反流（重度）。后急诊手术滤器取出术，但术中发生心包填塞，全麻行心包穿刺术、开胸探查术，术后患者进入ICU ，继续呼吸机辅助支持，密切监测循环、引流和尿量。
8月，再次行下腔静脉滤器取出术， 7天后，患者出院。
患者认为医方未尽到相应诊疗水平义务，第二次滤器取出术失败导致患者心包刺破，危及生命，医方上述过失导致患者身心巨创，严重影响患者生存质量。后患者诉至法院，要求判令医方承担80%责任，赔偿患者住院费、门诊费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金，共计328 504.23元，另主张精神损害抚慰金20 000元，鉴定费由医方承担。
医方辩称，患者住院期间行滤器取出术，在取的过程中发生心包填塞，这是正常的手术并发症。患者主张的责任比例过高，并且第一次手术费用不同意作为赔偿范围，第二次手术同意作为赔偿范围。
法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定中心出具鉴定意见书，分析如下：
（一）关于医方对患者诊疗行为的评价：
1.关于告知义务的分析。
《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
审阅病历材料，医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前均签署了手术同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但在滤网取出术的知情同意书中未告知有心包填塞的风险，另外，在第一次住院过程中，未见关于下腔静脉滤器是否取出、何时取出等的相关告知及替代治疗方案的告知。综上，视为医方告知不充分。
2.关于医方诊疗过程的分析。
根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》记载，深静脉血栓形(DVT)：二、临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、成软组组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。 … 。三、诊断：DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助查加以证实。 (一)辅助检查：1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%) ， >500ug/L有重要参考价值。 ...2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。 ...如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像....5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。四、治疗：(一)早期治疗：1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 ...2.溶栓治疗：(1)溶栓药：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血...(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT ，在全身情况好预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 3.手术取栓：消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理...5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(2)急性DVT ，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 (二)长期治疗：DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。 ... 分页标题
审阅病历材料， (1)患者因右下肢肿胀2月余第一次入住医方，入院后超声明确右下肢深静脉血栓形成，行下肢造影术，术中防止血栓脱落造成肺栓塞行下腔静脉滤器置入术并行溶栓治疗，符合诊疗规范，复查造影后出院。 (2)患者第一次住院已有血小板异常，医方未及时请血液科会诊，存在不足。 (3)2017年7月4日患者为取滤器再次入住医方，于2017年7月4日(5日)行滤器取出手术，依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》记载，滤器取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影，从医方的手术记录中看医方仅进行了下腔静脉造影，没有下肢静脉的造影或超声检查，在上一次出院前的造影提示股静脉仍有血栓残留，因此视为医方对滤器取出的术前评估不完善。 (4)取出滤器手术过程中发生心包填塞，视为医方未尽谨慎注意义务，伤及心脏器官，引起心包填塞。 (5)术中发生心包填塞，心外科医生考虑右心室壁局部少量血肿，可疑出血点，但在术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析，对患者病情重视不足。 (6)患者发生心包填塞后经积极治疗，病情缓解，并于2017年8月24日成功取出下腔静脉滤器。（7）对比两次住院病历，医方第一次病历中对患者的既往病史记录较少，不知是医方询问不仔细还是患者提供不全面所致。
(二)关于医方在对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：
1.医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)告知不充分；
(2)患者第一次住院已有血小板异常，医方未及时请血液科会诊并采取相应措施，存在不足；
(3)对滤器取出的术前评估不完善；
(4)未尽谨慎注意义务，伤及心脏器官，引起心包填塞；
(5)发生心包填塞术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析，对患者病情重视不足。
2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于发生心包填塞后医方及时补救，经治疗后患者恢复可，且依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》，无论是临时滤器还是永久性滤器均需取出，因此其置入和取出滤器均有指征，符合规范，但医方存在操作不慎造成患者心包填塞，增加了患者的痛苦及病程等，因此分析建议医方占次要到同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。

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【医脉通|告知永远不足，替代方案总有缺项：术中引发并发症，患者索赔34万丨医眼看法】
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医方对于鉴定意见不予认可，提出书面质询。司法鉴定所就医方提出的质询进行书面说明，内容为：
1.关于“法医认定告知不足的依据不足”的异议答复：在鉴定意见书第11页记载，医方在滤网取出术的知情同意书中未告知有心包填塞的风险。知情同意书中的条款4“出血”、条款5“损伤”、条款8“器械、材料等原因造成意外情况”、条款9“解剖结构、病变特点或技术条件”、条款11“介入治疗后症状加重不能缓解或加重”等内容里均无心包填塞的概念。另外，在第一次住院过程中，未见关于下腔静脉滤器是否取出、何时取出等的相关告知及替代治疗方案的告知。故此，医方存在告知不充分的情况。
2.关于“患者第一次住院已有血小板异常，医方未及时请血液科会诊，存在不足”的异议答复：医方称患者于2009年12月03日到医方门诊就诊，当时诊断为血小板异常，未有明确病因诊断，无任何症状主诉，不构成本次手术的禁忌。此次患者于2017年5月4日主因“右下肢肿胀2月余”到医方住院治疗，有血小板异常。对于任何一项指标异常，都应该考虑其可能的原因，如果不好判断，可以请多科会诊，协助诊断。但医方对此未予重视，未及时请血液科会诊。故此认为医疗行为存在不足。分页标题
3.关于“医方仅进行了下腔静脉造影，没有下肢静脉的造影或超声检查，因此，对滤器取出的术前评估不完善”的异议答复：本所鉴定意见书中第13页记载：2017年7月4日患者为取滤器再次入住医方，并行滤器取出手术，依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》记载，滤器取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影，从医方的手术记录中看医方仅进行了下腔静脉造影，没有下肢静脉的造影或超声检查，在上一次出院前的造影提示股静脉仍有血栓残留，因此视为医方对滤器取出的术前评估不完善。该“专家共识”为中华医学会放射学分会于2011年制定并发表于介入放射学杂志上。
4.关于“取出滤器手术过程中发生心包填塞，视为医方未尽谨慎注意义务”的异议答复：取滤器手术过程中发生心包填塞是手术的并发症，该并发症的发生，不能仅认为是手术本身的风险，是无法避免的。因为该情况的发生率相对较低，多数并发症都可以通过医生在手术操作过程中给予谨慎的注意，能够避免发生。医方急诊行手术滤器取出，对滤器取出的术前评估不完善，术中未尽谨慎的注意义务，伤及心脏器官，出现心包填塞的情况。
5.关于“术中发生心包填塞，心外科医生考虑右心室壁局部少量血肿，可疑出血点，但在术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析，对患者病情重视不足”的异议答复：患者术中发生心包填塞后，需行开胸探查术，必然是由心外科医生进行操作，但对于出现这样严重的并发症情况，术后的病程中应当对此进行分析讨论，对血小板减少、血液高凝等病情进一步查明，以便于改善患者的病情，但未见当时手术医生对该并发症进行分析记录，故此，医方存在对患者病情的重视不足的情况。
最终，法院根据鉴定结论酌定医方按照40%责任比例承担赔偿责任，赔偿各种损失共计148 657.23元，精神损害抚慰金数额为8000元，鉴定费按照40%比例负担8540元。

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老刘说案
跟随“医眼看法”栏目，脉友们已经看过很多案件了。本周的案例并不复杂，患者诊断明确，植入下腔静脉滤器后，在回收时损伤了组织导致心包填塞。患者命悬一线，经过心外科开胸手术， ICU抢救后，患者病情好转。
对于医方的过错是显而易见的，主要过错就是手术过程中造成了心包填塞。鉴定专家认为，心包填塞这一并发症发生率相对较低， “可以通过医生在手术操作过程中给予谨慎的注意，能够避免发生。 ”因此，医方败诉赔偿就变得没有悬念。
类似的案件比较多见的是，胃肠镜检查导致消化道穿孔、清宫术导致子宫穿孔等。多数此类案件判决的结果，医方通常会被判决承担主要责任。还可以看到外科手术导致神经损伤，多见于骨科手术，如腰椎手术、四肢手术等；或者导致血管损伤及其他组织器官损伤。
对于手术导致并发症，医方在诊疗过程中是否有过错，一般需要判定并发症是否是可以避免的。医方的评价诊疗行为一般分术前、术中、术后三个阶段评价。术前是否评估到位、准备到位，术中是否小心谨慎操作，术后护理、观察是否细心，发现并发症后是否进一步仔细评估、积极救治等。
本案中，医方在二次手术时为急诊手术，术前检查项目有限，被鉴定专家认定医方在术前没有进行认真的评估。术中出现罕见并发症，鉴定专家也认定医方在术中没有尽到谨慎注意义务，由于操作不当导致组织损伤、出血，引发心包填塞。只不过，经过医方的积极救治，患者转危为安。
为了避免这种风险，在做手术前，仔细询问病史、完善相关检查、谨慎评估、周密计划、风险防范，一样也不能少。术中认真操作、严密观察、及时处理各种意外情况。术后仔细观察、积极治疗、完善检查，发现情况及时处理都是必要的。而且，关键的是，不但要做，还是要记录，病历中对于评估、方法、治疗、检查都要有记录。分页标题

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告知永远不足，替代方案总有缺项
本案中，鉴定专家还是提出了告知不足的问题。手术中可能发生很多并发症，大部分的并发症可能预料到，但也有罕见的并发症，甚至可能出现预料不到的事情发生。因此，就出现了很多案件中，发生的并发症都没有出现了术前的手术同意书中。因此，鉴定意见书中就经常会见到告知不足这一过错点。
实际上在并发症的告知是否全面方面，也不用过分纠结，虽然告知不足算是过错，但是与损害后果的因果关系却不是这么紧密。只有在告知内容明显不足，可能影响患方对于治疗方案决策时，才可能被认定为严重过错。
对于替代方案，也总是被鉴定专家质疑。临床上也确实对于替代方案告知不足，虽然说是让患方知情同意，但常常是医方有倾向性地确定治疗方案，而患方处于懵懂状态。很多疾病手术存在风险，保守治疗也是一种选择。权衡利弊时，手术风险过大，而保守治疗也能有获益时，如果医方没有在替代方案中提到保守治疗，而只是强调手术方案，医方的过错可能就会比较大。这就是鉴定专家总是提到手术同意书中替代方案的原因。
虽然各家医院都给出了手术知情同意书的模板，但是远远不能适应临床多变的情况。科室需要根据专业特点、常做的手术修改手术知情同意书，完善内容，特别是替代方案和并发症，才能更好地适应临床需求。
在本案中有一个细节，患方提到在第一次植入静脉滤器手术中，医方术者未能找到血管导致穿刺不成功，后呼叫上级医师帮忙才完成手术。当进行第二次手术又出现问题，在患方看来，医方术者技术是不够精湛的，操作是有错误的。心中存在质疑，就引起了纠纷。
从患方来说，不允许一丝差错，希望所有术者都是技术精湛、经验丰富的。但是，实际情况是年轻医生需要历练、提高、积累经验，手术不可能次次“完美” 。如此的矛盾，使得医患关系很是紧张。医生不能保证精准、熟练，患方却要求绝对完美，容不得任何“意外” 。
医生如何提高技术水平？风险如何把控？纠纷如何避免？医患如何能彼此理解？这些都是难以解决的问题。
责编 | 小脉
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