治疗|【以案说医】邓铁涛：慢性肾炎脾肾同治，调补脾气是关键脾虚|水肿|表现|

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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
杨某，女，时年32岁，干部。
01   【发病过程】
因慢性肾炎复发并慢性肾功能衰竭1个多月而于1968年1月转来我院附属医院住院治疗。缘患者二年多前发现慢性肾炎，曾二次发作全身浮肿，经西医治疗浮肿消退。去年11月底第三次发作，再次入该县人民医院住院，经西药治疗1个多月，病情未缓解，且出现腹水，遂转我院治疗。
02   【首诊证候】
【治疗|【以案说医】邓铁涛：慢性肾炎脾肾同治，调补脾气是关键】时证见全身重度浮肿，腹大如裹水状（腹水征阳性），每日小便仅半小杯（量约40ml），尿色如浓茶，面及全身皮肤苍白，精神萎靡，眩晕、少气，声低乏力，不欲食，时恶心，腰膝痠软，舌暗红，苔白灰浊，脉沉细弱稍数。
03   【辨证论治】
诊断：水肿证（肾病型慢性肾炎并慢性肾功能衰竭）
辨证：脾肾阳虚。
处方：熟附子12克、黄芪18克、白芍12克、白术15克、茯苓皮30克、姜皮15克、大腹皮12克、猪苓12克、陈皮4.5克、桂枝10克。
服法：每日一剂，另用甘遂末1克装空心胶囊，晨早白粥一次吞服，并结合西药治疗，初用HCT ，后用右旋糖酐及水解蛋白。
04   【随诊过程】
浮肿消退后（时体重减轻20余斤），改予健脾补肾收功。
处方：党参15克、黄芪25克、白术12克、云苓15克、淮山药15克、苡仁12克、肉桂1.5克（焗）、牛膝15克、菟丝子12克、甘草4.5克。
效果：治疗5个月后浮肿完全消退，精神胃纳转佳，肾功能恢复正常，尿蛋白（±）而出院。嘱继续服用四君子汤合自拟消尿蛋白饮以彻底根治。
随访：追踪12年未再发病，尿蛋白阴性，治愈后一直全日上班。后出现高血压，但经县医院小便常规及肾功能检查均正常而排除肾性高血压。
05   【按语】
辨证思路
慢性肾炎属中医“水肿”范畴，因起病缓慢，病程冗长，以虚证居多，又属水肿“阴水”范围。水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
邓老则认为慢性肾炎主要因脾肾两脏虚损所致，治疗上应脾肾同治，调补脾气为主。根据疾病发展，可分为四个证型，早期因脾虚不能运化水湿，故常表现为脾虚湿困。脾虚则气血生化之源不足，又可兼见血虚。至中后期，脾气虚损及肾，可表现为脾肾阳虚。若患者由阳损及阴，或经治疗虽病向好转，但温阳利水太过或用激素治疗损伤阴液，俱可表现为肝肾阴亏。而邓老虽主张分为上述四个证型，但始终认为脾虚是本病的共性，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运，这是关键环节。分页标题
诊治经验
脾虚湿阻型：邓老较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿。
基本方为：党参15克，白术12克，云苓皮25克，甘草4克，山药12克，苡仁15克，黄芪20克，牛膝12克，猪苓15克，桂枝12克（或肉桂1.5克焗）。
方中党参、白术、山药、黄芪、甘草健脾补气，薏苡仁、云苓皮、猪苓利水而不伤正，桂枝温阳利水，牛膝引水下行。
加减法：若湿重，而见苔白厚腻的，去山药，加防己12克、砂仁8克；血虚明显的去猪苓、桂枝，加当归12克(或鸡血藤30克)、枸杞子12克以养血；若见血压升高的，重用黄芪(30克以上) ，去桂枝、山药，加生石决明30克(先煎)、代赭石30克(先煎)以潜虚阳；若见血尿(镜下血尿)者，去桂枝，选加小叶凤尾草15克，淡豆豉30克、田七末3克(冲服) 。
脾肾阳虚型：用真武汤合五苓散、五皮饮加减化裁。
基本方为：熟附子10－15克，姜皮20克，白芍12克，白术15克，云苓皮30克，肉桂3克（焗），大腹皮12克，猪苓15克，泽泻12克，党参20克，黄芪20克。其加减之法，同上述脾虚湿困型相类。
肝肾阴虚型：用杞菊地黄汤加牛膝、车前子等。若阴阳两虚者，可用济生肾气丸。若血压高者，可加生牡蛎30克、草决明25克。
脾肾衰败，浊蒙心窍型：除按上述脾虚湿困或脾肾阳虚辨证用药口服外，还可用生大黄30克煎水保留灌肠，每日1次，连用数天，可降血氨，消水肿。若出现昏迷不醒，宜即针灸人中与涌泉，如湿浊化热患者见舌苔焦黑而干，可兼灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
水肿明显，用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1～2克，可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服，以利水消肿。
若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除者，可用自拟消尿蛋白饮：黄芪15－30克，龟板30克，淮山15克，苡仁15克，玉米须30克，旱莲草12克，菟丝子12克。
（本案编写：余洁英邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】

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