齐鲁壹点|幸好有你！87岁老人突发猝死，医护人员抢救14个小时挽回生命

齐鲁晚报·齐鲁壹点采访人员陈晓丽通讯员林雨
面色苍白，意识丧失呈深昏迷，呼吸停止，血压测不出，瞳孔散大固定、对光反射消失，角膜反射消失，血PH 6.8 ，乳酸15mmol/L ，血糖30mmol/L ，血钾2.9mmol/L ，血钠105mmol/L ，血钙1.08mmol/L；心肌肌钙蛋白8.789ng/ml ， BNP 2174pg/ml ， PO224mmHg ， PCO265mmHg ，指脉氧88% ，持续无尿；白蛋白25g/L；APTT 83.1s ， D-dimer 1930ng/ml……看到这些指标，您认为发生在一个人身上，能活下来吗？10月3日傍晚，山东大学第二医院急诊科接诊了一位高龄猝死病人。患者是一位87岁老年男性，既往高血压、糖尿病及血小板增多症病史，本次因胸痛3天，胸闷不适2小时入院，经急诊120接入山东大学第二医院急诊医学中心。入院后初步评估患者面色苍白，反应极差，肢体湿冷，呈休克状态，进一步查患者双侧瞳孔已经散大固定，对光反射消失，血压测不出，心电监护提示室性异搏心率，心室率30次/分。
该院心内科值班医生王青海立即组织急诊医学中心进行抢救， “胸外按压” ， “气管插管” ，呼吸机辅助呼吸，急诊医学中心护师焦磊、护士鲍立品立即执行抢救措施，急查血气分析，开通静脉通路， “阿托品0.5mg静脉注射” ， “肾上腺素1mg静脉注射” ，经颈静脉置管，在完善心肌标志物、凝血指标、生化离子等检查同时，即刻行床旁超声评估，在血管活性药物支持下，护送患者完善颅脑及胸部CT等影像学检查。

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初步检查结果提示，患者存在多个系统受累，酸碱平衡及电解质方面：患者存在严重酸中毒， PH 6.8 ，乳酸15mmol/L ，血钾2.9mmol/L ，血钠105mmol/L ，血钙1.08mmol/L；心脏方面：患者心肌标志物cTnI 8.789ng/ml ， CK-MB7.4ng/ml ， Myo＞1000ng/ml ， BNP 2174pg/ml（50-100），超声提示左心室运动弥漫减低；呼吸方面：PO224mmHg ， PCO265mmHg ，呼吸机支持下，指脉氧只有88% ，双肺CT提示双肺散在条索及磨玻璃影，双侧胸腔积液；肾脏方面：患者肌酐121umol/L ，且患者持续无尿；肝脏方面：白蛋白25g/L；血液系统方面：2月前血小板最高1300*1099/L ，凝血检查提示APTT明显延长（83.1s）， D-dimer 1930ng/ml（0-500）， FDP 65.7ug/ml（0-5）；神经系统方面：患者深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，角膜反射（-），病理征引不出；内分泌方面：血糖30mmol/L ， β羟丁酸0.7mmol/L（0-0.6）。针对上述结果，即刻分别联系重症ICU、急诊ICU、神经内科、呼吸内科、血液净化科、内分泌科、血液内科等科室会诊，各兄弟科室都给出了重要的会诊意见，但均考虑患者预后极差，死亡风险极高，可采取积极抢救措施综合治疗，观察病情变化。王青海医师综合考虑后，在给予胸外按压、呼吸机辅助呼吸同时，应用去甲肾上腺素、多巴胺泵入纠正低血压状态，改善循环，给予碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，予静脉泵钾治疗，同时给予胰岛素降糖治疗并监测血糖水平，定期监测血气分析，根据PH、电解质情况调整药物治疗方案。给予补充葡萄糖酸钙改善低钙状态，并根据中心静脉压力、尿量情况补充热量及液体量，同时给予冰帽治疗。
凌晨一点，在经过7个多小时抢救后患者瞳孔缩小， PH有改善（升至7.17），氧分压有上升（升至59mmHg），但仍为呼吸衰竭状态，入液量已经达到3000ml ，但患者仍然为无尿状态，乳酸持续为15mmol/L ，尽管预后不良的预感明显增强，但救治患者的希望一直存在。

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临床做出救治决策有时是非常困难的，王青海医师通过心内重症微信群，不断将患者病情与救治进展向副主任王欣、副主任医师刘玉胜反馈，实施沟通，在上级医师指导下，考虑决定患者预后的因素主要为乳酸水平及肾脏功能这两个方面。由于患者无颈静脉充盈、怒张表现，肺内无明显湿罗音，权衡患者病情后，考虑无尿仍为血容量不足的肾前性因素所致，故继续为患者补充液体，包括白蛋白、血浆等胶体液，同时给予抗凝治疗，改善心脏骤停后的微血栓及微循环障碍状态，同时也联合补充了2000ml晶体液。另外，考虑患者低钠，多次给予补充高渗钠，并联合大剂量利尿剂治疗。
经过调整后，患者尿液逐渐增多，至早晨6点，患者尿量1800ml ，乳酸7.7mmol/L ，停止去甲肾上腺素、多巴胺泵液体，血压亦可维持在105/60mmHg水平，肢端逐渐温暖，血糖也逐渐降至13mmol/L 。至入院14小时，患者共输入5000ml液体，其中包括625ml碳酸氢钠， 200ml血浆， 100ml白蛋白， 2U红细胞等特殊液体，还包括钾、钠、钙等重要离子的纠正、胰岛素的应用、热量的补给和抗凝治疗等。
再次请神经内科会诊，当与患者交流时，患者反应恢复，也能配合检查，这时治疗的患者就像医生们培育的弱苗，在经历了黑夜和暴风雨后，迎来了晨曦中的曙光，逐渐生存了下来，并坚强的成长下去。此时此刻，一股热流充满医生们的心窝，并从眼眶涌出……至此，患者的危重状态有了明显改善。

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患者的成功抢救离不开团队合作，急诊医学中心护士徐茜夜间都在进行仔细观察，详细记录生命体征及药物剂量、液体入量，一直未离开患者。当间隔12小时再次复查血气分析时，乳酸已经降至2.7mmol/L ，患者的状态也进一步改善。患者的良好表现证明了医生治疗决策的正确性，病情的好转也是给医护团队辛苦努力最好的报答。
随后，患者至急诊ICU进行后续治疗和管理。目前，已经脱离呼吸机辅助治疗，心肌标志物也逐渐下降，后期，患者还需要进一步检查冠状动脉病变情况，进一步行病因治疗，改善预后。
心内科主任鹿庆华表示，该患者成功抢救，也是该院胸痛中心建设的成果见证之一。自从该院启动国家胸痛中心建设至今，已经成功抢救了多名胸痛及危重患者，极大推动了医院多科室的协作救治体系发展，逐步形成了区域医疗胸痛救治的特色模式，建立了一支反应快速、能打胜仗的胸痛救治队伍，明显降低了胸痛及猝死患者的死亡率，总体救治效率和速度得到显著提高。
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