医学界内分泌频道|联合治疗方案这样考虑可能会更好！

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"合享沙龙"——固定复方制剂化繁为简，有效改善血糖控制！
首先，秦皇岛市港口医院内分泌科主任吴会玲教授分享道， 2型糖尿病（T2DM）是一种复杂的、进行性疾病，在糖尿病的自然进程中， β细胞功能进行性下降[1] ，临床上观察到单药治疗易出现继发性失效，无法持久控糖[2] 。在开始降糖治疗应如何选择治疗方案？使用单药还是联合治疗？指南给出了具体推荐意见，认为对于基线糖化血红蛋白（HbA1C）≥7.5%或实际HbA1C与目标HbA1C相差≥1.5%的患者，应使用早期联合方案[3-4] ，而HbA1C＜7.5%的患者是否能在早期联合治疗中获益，尚缺乏研究支持。 2019年EASD公布的VERIFY研究为我们指明了方向。 VERIFY研究[5]是为数不多的糖尿病早期联合治疗研究之一，该研究方案设计独特（图1），旨在解决2个问题：1.T2DM患者是否能够从早期联合治疗中获益？2.与阶梯治疗相比，早期联合治疗是否获益更多？

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图1 VERIFY研究设计
正如图2所示，维格列汀+二甲双胍的早期联合方案降低初始治疗失败风险达49% （HR=0.51 ， 95%CI 0.45~0.58 ， P<0.0001）， 56%患者获得持续5年的长期有效血糖控制，显著高于单药治疗的38%（P＜0.001），即早期联合治疗可降低治疗失败的风险，更多患者获得5年持久血糖控制。

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图2 首次治疗失败风险
而在阶段2 ，所有患者接受联合治疗时，早期联合也显示出较低的继发失败率（HR=0.74 ， P<0.0001）。这也很好地解决了上文的第2个问题：1.新诊断患者接受早期联合治疗的效果要优于阶梯治疗。 2.在安全性方面， VERIFY研究结果提示，早期联合治疗组总体安全性和耐受性良好，不良事件或严重不良事件发生率与单药阶梯治疗组相似。综上，在新诊断T2DM患者中，早期联合治疗的降糖效果优于阶梯治疗，在5年时间里，更多患者血糖达标， VERIFY研究为T2DM早期治疗方案提供了强有力的支持证据。早期联合的优势已不必多说，但联合治疗多多少少增加了患者的用药负担，有没有一种方案既能达到联合治疗的效果，又不增加用药负担呢？固定复方制剂或许是个很好的答案。固定复方制剂简化联合治疗方案
唐山市中医医院内分泌科主任王军媛教授与大家分享了一个固定复方制剂用于糖尿病治疗的经验。病例简介
基本信息：患者男， 65岁，身高175cm ，体重79kg ， BMI 25.8kg/m2 。主诉：多饮、乏力8年，加重3月。现病史：诊断为T2DM8年。口服二甲双胍治疗， 3~4年前因血糖控制欠佳加用阿卡波糖， 2年前加用西格列汀治疗。目前使用剂量为阿卡波糖50mg Tid ，二甲双胍0.5g Bid ，西格列汀100mg qd治疗。近3月口干多饮加重，门诊就诊。既往史：高血压病史10余年，口服氯沙坦联合氨氯地平治疗。高脂血症、中重度脂肪肝。冠心病病史4年，植入支架一枚。家族史：母亲糖尿病史。查体：血压138/86mmHg ，身高170cm ，体重78kg ，身体质量指数（BMI） 27kg/m2 ，腰围97cm 。心肺腹无异常体征，双下肢无浮肿。辅助检验：

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初步诊断：T2DM合并大血管并发症；高血压；血脂代谢异常；治疗方案：

指导饮食、运动治疗；
【医学界内分泌频道|联合治疗方案这样考虑可能会更好！】降糖药物治疗：阿卡波糖50mg Tid；二甲双胍/维格列汀片850/50mg Bid；分页标题
其它药物治疗：降压药、调脂药、抗凝药；
监测及随访：每周3次FPG ，间断测餐后2h血糖，有症状性低血糖时随时测。

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王教授分析，该名患者为典型的三高患者，考虑其病程长，年龄大，因此在降糖药物的选择上，应以安全降糖为主，药物的安全性尤为重要；同时因为合并疾病多，合并用药种类多，降糖方案宜从简，可选择固定复方制剂。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）是新型降糖药，其降糖疗效确切，低血糖和体重增加的风险小，是二甲双胍理想的联合药物。目前，我国上市了4种DPP-4i与二甲双胍的固定复方制剂，西格列汀、利格列汀、沙格列汀与二甲双胍组成复方后，用药频率都发生了变化，一方面会导致患者服药不便，另一方面药物的药代动力学受到影响[6-8] 。而维格列汀/二甲双胍片给药剂量、给药频率均保持不变，同时其复方与自由联合具有生物等效[9] ，是4种药物中理想的复方制剂。从病例中也可以看到该患者接受维格列汀/二甲双胍固定复方制剂治疗后血糖控制得到改善，且未出现低血糖和其他副作用。讨论环节
二位教授精彩的演讲结束后，王锐教授主持接下来的讨论环节，参会专家就糖尿病早期联合治疗与传统阶梯治疗比较的优势、早期联合治疗方案的适用人群、固定复方制剂与自由联合比较的优势、4种DPP-4i与二甲双胍固定复方制剂的区别、糖尿病合并代谢疾病的患者降糖药物的选择等这5个问题展开了激烈讨论：与会专家一致认为，糖尿病早期联合对于患者血糖控制的改善优于阶梯治疗，早期联合重在“早”和“联合” ，在治疗上采取更加积极的方案，以实现早干预，早获益；另外，联合治疗覆盖更多机制，可更好改善血糖控制，促进患者达标，疗效亦更持久。从VERIFY研究5年随访结果来看，维格列汀+二甲双胍的早期联合治疗失败风险更低，同时有良好的安全性。就固定复方制剂对于自由联合的优势而言，专家认为固定复方制剂在慢病治疗中占据非常重要位置，其优势主要体现在以下几个方面：1.固定复方制剂至少与自由联合疗效相当，有时甚至优于自由联合；2.组成固定复方制剂后，临床上可观察到患者的不良反应发生率下降；3.固定复方制剂比自由联合也更经济；4.更重要的是提高了患者依从性，对疾病的控制有积极的影响。在联合治疗方案的药物选择上，与会的内分泌医生认为，药物的疗效、安全性很关键，就降糖药而言，低血糖和体重增加等风险也应考虑到。此外，药物的心血管安全性也是需要非常关注的，同时要考虑患者意愿和药物经济性。就目前上市的几大类口服降糖药来看，磺脲类、格列奈类药物有低血糖、体重增加的风险；噻唑烷二酮类易导致体重增加；α-糖苷酶抑制剂常见胃肠道不良反应；DPP-4i的各方面安全性表现都比较好，与二甲双胍联合优势明显。此次合享沙龙会现场气氛热烈，与会专家围绕糖尿病早期联合方案选择、固定复方制剂的优势等问题进行深入讨论。维格列汀与二甲双胍的早期联合方案显著改善血糖控制、降低治疗失败风险，提高血糖达标率，维持血糖平稳控制；两种药物组成的固定复方制剂能够进一步改善血糖控制，更重要的是化繁为简，提高了用药依从性，是T2DM联合治疗的佳选方案。参考文献:

Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58.
Jeffrey K Aronson,et al.Br J Clin Pharmacol. 2016 Jan;81(1):56-61.
Alan J Garber ,et al.Endocr Pract. 2019 Jan;25(1):69-100.
American Diabetes Association.Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S207. 分页标题
David R Matthews ,et al.Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.
Migoya EM, et al. Clin Drug Investig. 2010;30(12) 855-66.
Herman GA, et al. Clin Pharmacol Ther. 2005 Dec;78(6) 675-88.
Boulton DW, et al. Clin Drug Investig. 2011;31(9) 619-30.
He YL, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 May;46(5): 259-67.

MCC号EU62010317有效期2021-10-12 ，资料过期，视同作废。