心血管时间|患者反复胸痛 3 年，误诊数次，主任却一句话点明了真相！

都说医生诊断就像破案，而在当下专业细分的情况下，更是「隔科如隔山」。在实战中，遇到自己专科的一些症状，很多医生都会第一反应想到自己科相关的疾病，反而忽略了其他细节。这不，心内科的闵医生就遇到了这样一个病人。反复胸痛的患者
这是位 38 岁的女性患者，来的时候就说是反复胸痛，没啥原因，闵医生再一问，原来她已经反复胸痛 3 年了。不等闵医生开口，这位患者就已经滔滔不绝地诉起苦来：这胸痛啊其实说难受也没那么难受，每次痛起来也就几分钟，但说难受可也真难受，痛的时候是又痛又闷，全身无力，头也晕晕乎乎的…… 说罢，拿出了一沓之前的检查结果要给闵医生细细道来。闵医生看着阵势忙摆摆手，说自己看就行，自己看就行。说来这位患者也已经辗转了多家医院。多次心电图检查都是正常的，血脂、血糖、心梗三项、T3 及 T4 等均正常， X 线胸片、胸部 CT、超声心动图和颅脑 CT 也都没发现什么异常。在前几家医院，有按心脏病治疗的、有按肋间神经痛治疗的，还有按神经官能症治疗的，效果都不好。最近，这患者的胸痛发作是越来越频繁，有时候一天就要发作三四次，发作时还会出冷汗、有恐惧感，这才找到了闵医生，希望能治好。

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到底是什么病
胸痛可以算是心内科最常见的疾病了。就连不是心内科的医生都知道，胸痛最怕什么？急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层，这可是当年大内科考试的重点呀！闵医生作为心内专科医生，当然早就想到这些。急性冠脉综合征？可心电图都是正常的呀！不管发作时还是没发作时，患者做的心电图 ST 段和 T 波没有动态变化。这点不支持。此外，心梗三项（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白）也都是正常的，超声心动图也没有什么异常。基本排除了急性冠脉综合征。最让人不解的是，患者既往没有任何疾病。没有高血压、高血脂、高血糖这种「三高疾病」，也没有家族史。她的生活习惯也很健康，心脏疾病的一些危险因素她都没有，那怎么会就反复胸痛了呢？主动脉夹层？该患者血压没有异常改变，且胸痛持续时间较短，也不是典型的背部撕裂样疼痛，生命体征也都是平稳的，胸痛还能自行缓解，而且 CT 也没有异常发现，主动脉夹层可能性不大。肺栓塞？患者是阵发性胸痛，胸痛持续时间也较长，无明显的呼吸困难，没有缺氧表现， D-二聚体也是阴性的。既往没有手术史，也没有长期卧床和下肢深静脉血栓史。胸片和胸部 CT 都未见异常，肺栓塞的可能性不大。气胸？这个病也表现为胸痛，但多起病急骤，胸痛多为针刺样或刀割样，这点本例不是很符合。而且，这位病人也没有呼吸困难，也没有刺激性咳嗽，查体和胸片也是正常的，基本排除气胸。胃食管反流？这种病也可能出现胸痛症状。但首先患者就没有典型的烧心和反流症状，也没有吞咽困难，而且患者说之前做过胃镜，并没有发现什么异常，上消化道的疾病基本排除了。闵医生这可犯难了，想着要不科里讨论下？或许会有些新的思路。说干就干，闵医生赶紧把科里的各位召集过来，一起看看这个患者。猜测一：神经官能症科里年轻的刘医生说，很可能还是神经官能症。患者每次发作胸痛，还伴有疲乏、头晕、出冷汗等，但各项检查都是正常的，那么很可能患者可能根本就没有器质性疾病，而是一种心理障碍。再说，患者之前在其他医院也按神经官能症治疗过，如果之后能详细了解原来的治疗情况，用药物配合心理辅导，或许能得到不同的效果。猜测二：肋软骨炎陈医生说，之间看过一个病例报道，也是反复胸痛，发作时出冷汗、焦虑，最初考虑是胸膜炎，后来查体发现疼痛部位较为固定，请外科会诊后诊断为肋软骨炎，这位患者是不是也可能是同样情况？但年稍长一些的宋医生反驳了陈医生的说法，患者没有肋骨和肋软骨交界区的按压痛，而且如果是肋软骨炎，胸壁皮肤怎么着也得有红肿热痛这样的典型症状才对呀。猜测三：心脏 X 综合征宋医生接着提出了自己的猜想：会不会可能是心脏 X 综合征？这种病很少见，也叫做微血管性心绞痛。心脏 X 综合征就是反复发生心绞痛症状，但冠脉造影却正常。只是，如果要下心脏 X 综合征的诊断，还需要有心肌缺血的客观证据，比如平板运动试验阳性、核素心肌灌注显像显示心肌缺血等。闵医生被大家弄昏了头，跟大家一起讨论后，好像更复杂了，这也有可能，那也有可能，真是让人头秃啊……分页标题

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水落石出
没办法，只好求助于主任。幸好今天主任刚下门诊，闵医生逮住机会冲上去请主任看看这个病例。主任看完，笑着问闵医生：「平时查房的时候，我常说什么来着？」「额……下颌到脐之间的任何不适，要想到心绞痛的可能？」「还有呢？」「额……？」「任何发作性症状，要想到癫痫的可能。」闵医生恍然大悟，赶紧推着患者去做了个脑电图。结果提示：两侧颞部散在阵发性θ波、少量δ波及高幅棘慢波。果然，最后这个病人确诊了，是心绞痛型癫痫（一种表现为心绞痛的癫痫）。后来，在给予患者抗癫痫治疗后，效果非常好，患者的胸痛很快得到了控制。心绞痛型癫痫是间脑癫痫的一种，间脑癫痫本身也不多见，这是一种由不同病因引起的丘脑下部发作性功能紊乱。临床表现以植物神经症状为主，表现也复杂多样，但一般都有以下特点：

以植物神经症状为主要症状；
症状以发作性方式出现，每次发作表现一致，发作后可照常活动；
脑电图大多示两侧阵发性高波幅 θ 或 δ 节律；
抗癫痫药物治疗有效；
【心血管时间|患者反复胸痛 3 年，误诊数次，主任却一句话点明了真相！】无精神症状，意识障碍少见。

现在的专科越分越细，要求医生又「专」又「精」，但很多时候，却正是因为「专」和「精」，反而好像被遮住了双眼。首发：丁香园排版：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 题图及配图来源：站酷海洛