麻醉MedicalGroup|围麻醉期突发高血糖典型病例分享

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有研究表明，糖尿病患者约占外科手术住院患者的20% ，而且外科择期手术的患者长期血糖控制不佳可导致术后的不良后果，并且，血糖剧烈波动增加患者在ICU的住院时间和病死率，有并发症患者每年的医疗费用是无并发症患者的10倍。

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本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家：
病例1：
患者，男性， 80岁，
体重56kg ，因排尿困难十年余，加重1周收治入院。术前心肺功能正常，血钾3.6mmol/L ，钠146mmol/L ，氯112mmol/L ，肌酐164微摩尔/L ，血糖10mmol/L ，红细胞4.36X 10^9/L ，血细胞比容0.36% ，其余辅助检查正常。
进入手术室后于侧卧位下行L3-4棘间穿刺，向蛛网膜下隙缓慢注入重比重布比卡因7.5mg ，退出针内针后向头侧硬膜外腔置入导管，固定翻身后，头高足低位调整腰麻平面， 5分钟后平面仅达脐下T11节段。改平卧位， 10分钟后阻滞平面渐达T8节段，硬膜外腔未给药，于截石位下开始行经尿道行前列腺电切术（TURP），全程面罩吸氧。
前列腺冲洗液为5%甘露醇，悬挂高度由外科医生自行固定于手术台面上100cm处，未经加温处理。手术开始时患者意识清楚，麻醉效果良好，最高阻滞平面达T7节段，累计失血约300ml ，静脉输注林格液700ml ，冲洗液用量总计33000ml ，心电图监测显示窦性节律，心率55~ 65次/分，血压130~ 140/70 ~ 80mmHg ， SpO2 100% 。
手术后期患者自诉头晕，恶心，为防治水中毒给予呋塞米5mg静脉注射，托烷斯琼5mg静脉滴注。 5分钟后无明显改善，当时无创血压显示125/70mmHg ，心率90次/分，患者呼吸变快，加大氧流量。复查后显示血压80/40mmHg ，心率100~ 120次/分， SpO2 92% ，迅速给去氧肾上腺素40微克，观察双侧瞳孔等大正圆，立即经面罩加压供氧。抽血送检示红细胞2.94X 10^9/L ，血细胞比容0.25% ，血清钾5.73mmol/L ，钠141mmol/L ，氯99mmol/L ，血糖30mmol/L 。
立即予以胰岛素治疗方案，如下：
胰岛素4U静脉注射后以6U/h维持，半小时后复查血糖15mmol/L ，降低胰岛素输注剂量至3U/h ，患者自诉症状改善，生命体征稳定，顺利完成手术。
病例2：
患者，男性， 72岁，因不完全性肠梗阻急诊入院，拟在全身麻醉下行剖腹探查术。 10年前患者有结肠手术史，具体不详，术后恢复良好，无糖尿病病史。
入室查体：意识淡漠，双侧瞳孔等大等圆0.25cm ，两颊潮红，口唇干裂，体温37.5℃ ，呼吸40次/分，血压87/45mmHg ，心率125次/分。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺可闻及细小湿哕音，经皮指尖测血氧饱和度为92% ，腹部膨隆，腹胀，四肢冰凉，肢端发绀。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。术前行急诊颅脑CT示轻度脑萎缩，胸部X线检查示两肺感染，血常规示血红蛋白增高至16.5g/L ，白细胞为18X 10^9/L 。
入室后立即右颈内静脉穿刺建立静脉通路，输入平衡液，左足背动脉穿刺测压，积极抗休克同时采用静脉诱导（咪达唑仑1mg+依托咪酯15mg+芬太尼0.2mg+维库溴胺6mg），气管插管后行静吸复合麻醉（持续吸入七氟醚1.5%~ 2.0% ，并追加芬太尼0.15mg）。手术所见为肠粘连所致不完全性肠梗阻，手术历时1小时，手术顺利。
术毕结束前10分钟即停止吸入药物。术毕1小时患者仍无苏醒迹象，自主呼吸未恢复，吸痰等刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆0.3cm ，对光反射迟钝。急查血气分析示代谢性酸中毒，血钾5.23mmolL ，血钠为156mmol/L ，血糖182mmol/L ，考虑为非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）。分页标题
治疗方案：
①立即通过包括中心静脉在内的两条静脉通道，给予0.9%氯化钠等渗溶液和血浆，在最初2小时内补液1000ml 。 4小时内输入静脉补液总量的1/3即1680ml后休克纠正，待休克纠正而血浆渗透压高于360mOsm/L时，改输0.45%的氯化钠溶液。直到血浆渗透压降至360mOsm/L时改输0.9%氯化钠等渗溶液。 12小时内补液量为总量的1/2 加尿量，其余在之后12小时内补足。
②胰岛素治疗：保证血糖在最初2小时下降1/3 ，待血糖下降至40mmol/L时以每小时下降5mmol/L为宜，直到血糖在15mmolL时改用5%葡萄糖溶液加皮下注射胰岛素治疗。根据血糖水平以4~10U/h胰岛素维持，血糖< 13.9mmol/L时以1 ~ 2U/h维持。
本例采用微量泵调节滴速，待患者能进食时改为常规皮下注射，恢复常规治疗，同时注意补钾，包括口服（鼻饲）或静脉补充，防治低血钾。
③积极治疗肺部感染。
④密切监测病情：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、尿量、中心静脉压、皮肤黏膜弹性和温湿度、色泽及胃肠道症状，每2小时监测1次血糖、血钠、血钾、血氯、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力，计算有效血浆渗透压，根据中心静脉压和尿量，随时调节补液速度。积极防治并发症。经过一系列有效的监护治疗手段及护理措施，患者血糖平稳下降，于入院3天后意识转清醒，血糖下降至10mmol/L ，待患者能进食时改为常规皮下注射胰岛素，恢复常规治疗， 20天后康复出院。
那么，针对围麻醉期突发高血糖事件，我们有哪些思考？
围麻醉期间尤其是全身麻醉期间发生高血糖是一种非常严重的医疗意外，其有百害而无一益。因此我们务必采取措施，尽量避免高血糖的发生，推荐措施：
1.重视全身麻醉期间高血糖误诊的客观性和危害：
糖尿病患者术前如未经严格的血糖控制和调整，围麻醉期可能发生严重的高血糖，除了引起术后感染及伤口难以愈合外，也可能在术中引起严重的心律失常甚至诱发心肌梗死，酮症酸中毒可导致严重及难以纠正的水、电解质紊乱，可能导致难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍，严重时危及患者的生命。麻醉过程中对高血糖的及时诊断存在困难。所以，在高血糖发生之前进行有效的预防就显得格外重要。
2.提高预防能力：
通过加强对糖尿病患者围麻醉期血糖的监测与治疗是有意义的，但并不能降低术前未诊断糖尿病患者围麻醉期高血糖的发生率。在临床工作中主要还是应该从以下几个方面下手提高围麻醉期高血糖发生的预防能力：
（1）全身麻醉前，做好术前访视工作，若患者有糖尿病病史，则麻醉过程一定要提高警惕，防止患者发生围麻醉期高血糖。
（2）根据血糖监控调整围麻醉期治疗方案，是预防围麻醉期高血糖的重要措施。避免麻醉期间滥用药物，应严格掌握用药原则。
（3）在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好围麻醉期高血糖的预案。当清醒患者突然出现多尿、恶心、呕吐及呼吸深快等，全麻患者出现严重失水、肾前性氮质血症、低血压甚至休克时，全麻后出现难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍时，应迅速排除仪器设备问题，并进行血糖测定并采取相应治疗，以免延误治疗时机。
3.提高防治能力的措施：麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕围麻醉期高血糖的发生，将围麻醉期高血糖等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率。麻醉科宜制定处理围麻醉期间高血糖的临床路径，培训全体医护人员掌握如何识别和应对围麻醉期高血糖。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》【麻醉MedicalGroup|围麻醉期突发高血糖典型病例分享】 分页标题

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该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。