患者|医案惊奇第32期丨迷宫的十字路口-病理带你探秘CLD 疾病|治疗|肺部|

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一般资料:汤某，女， 31岁，未婚，现从事衣服销售行业，无吸烟史。
第一阶段
外院求治
患者8年前起无明显诱因下出现活动后气促，剧烈运动时感呼吸不畅，有咳嗽，有胸背部间歇性隐痛。当时（2013年3月）至湖南当地医院就诊，查胸部CT示双肺多发肺大泡，伴两侧少量胸腔积液，考虑肺炎，并予以抗感染及对症治疗。经治疗患者胸痛、气促症状稍缓解。 2019年因体检发现甲状腺肿，于广州某三甲医院接受甲状腺切除术，手术病理提示甲状腺乳头状癌，术后服用优甲乐100ug qd治疗。住院期间查胸部CT：双肺多发肺大泡，较前稍进展，且患者气促症状较前稍加重。 8年期间,患者未接受针对双肺多发肺大泡的特殊治疗。
第二阶段
我院诊治
初步考虑：2020年6月,患者至我院门诊求诊,门诊拟“双肺多发肺大泡查因”收入院

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图1 2013年胸部CT

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图2 2019年胸部CT
患者为年轻育龄期女性，主要症状为咳嗽及进行性加重的活动后气促，肺部影像学特征以多发肺大泡改变为表现，且肺大泡进行性增多增大。根据患者现有的资料，您考虑患者目前的诊断是什么呢？
追问病史：
患者8年前胸部及腹部出现环形红斑,突出皮面,伴瘙痒,遂至湖南当地医院就诊,示血风湿免疫指标异常(具体不详),考虑系统性红斑狼疮,予泼尼松（30mg qd逐渐减量至7.5mg qd维持），羟氯喹（0.2g ， BID）治疗。 2016年起患者因系统性红斑狼疮定期在广州多家三甲医院风湿科随诊，服用泼尼松7.5mg qd羟氯喹0.4g qd维持治疗，病情控制稳定，至于双肺多发肺大泡，患者未接受特殊治疗。入院前一周，患者双下肢出现点状和斑片红斑，无痒痛，压之不褪色，有口干、眼干，无脱发、面部红斑，无口腔溃疡、肌肉乏力，无腕掌指关节疼痛，无关节畸形、指尖脱皮、雷诺现象,且气促症状加重。遂至我院就诊。
原来患者患有系统性红斑狼疮,并一直在用激素及细胞毒性药物治疗，对患者的免疫力造成一定的影响，患者肺部囊性病变究竟是什么原因引起的呢？是淋巴管肌瘤病呢？还是肺部感染引起的囊性改变？或者说是其他原因？所以患者入院后，我们完善相关检查。
查体：
T36.5℃ ，P81次/分，R20次/分，BP148/75mmHg 。外周血氧饱和度98%（吸空气下），神清，呼吸平顺，胸廓对称，呼吸动度两侧一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
辅助检查:
1.实验室检查: 静脉血细胞分析:白细胞:4.10×10^9/L;嗜酸性粒细胞数:0.10×10^9/L;红细胞:3.69×10^12/L;血红蛋白:120g/L;血小板:169×10^9/L；CX3生化八项:钾:3.42mmol/L↓;钙:1.97mmol/L↓ ，余正常; 性激素六项：泌乳素:27.75ug/L↑;肝功正常；凝血功能正常；心梗六项正常；血脂四项：总胆固醇:2.42mmol/L↓;高密度脂蛋白胆固醇:0.97mmol/L↓;低密度脂蛋白胆固醇:1.37mmol/L↓;肺肿瘤五项：神经元特异性烯醇化酶:21.43ng/mL↑ ，余正常;
血气分析:pH值:7.344 ;氧分压:116.0mmHg;二氧化碳分压：43.8mmHg ；碳酸氢根浓度：23.2mmol/L;BE-2mmol/L;血乳酸正常。大小便常规正常。
风湿免疫指标：
风湿三项：类风湿因子:855.2IU/mL↑；免疫八项: 免疫球蛋白G:23.50g/L↑;补体C3:0.730g/L↓;补体C4:0.194g/L↓;β2- 微球蛋白:3.09mg/L↑;血管炎五项（间接免疫荧光法）: 抗中性粒细胞胞浆抗体核周型(pANCA):阳性（+、甲醛敏感） ;pANCA效价:1：10 ;KL-6 涎液化糖链抗原:287U/mL; 免疫固定电泳正常范围内；抗SS-A抗体:强阳性(+++) ;抗SS-B抗体:强阳性(+++) ;抗双链 DNA 抗体:可疑(±) ;抗Ro-52抗体:强阳性(+++) ; 抗核抗体定量:>300U/mL 。分页标题
TH1/TH2细胞因子检测: IL-4:3.17pg/mL;TNF-α:2.73pg/mL; T淋巴细胞:88.0%;T辅助淋巴细胞:26.9%;T抑制淋巴细胞:50.6%;T辅助/抑制细胞:0.53 ;Nk细胞(CD3-CD16+56+):3.1%;T淋巴细胞(CD3+CD45+)绝对计数:949个/UL;T辅助淋巴细胞(CD3+CD4+)绝对计数:292个/UL;B淋巴细胞(CD3-CD19+)绝对计数:78个/UL;NK细胞(CD3-CD16+56+)绝对计数:33个/UL 。
2. 影像学
CT : 考虑双肺淋巴管平滑肌瘤病合并双肺多发感染，其中左肺上肺下舌段部分实变，建议治疗后复查，必要时活检。 2.双肾多发结石，余中上腹CT增强扫描未见明显异常。 3.拟左附件区卵泡影，建议结合妇科超声检查。

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头MRI,平扫：1、头颅MRI平扫未见异常。 2、右侧筛窦黏膜下囊肿。
心电图：未见异常。
超声：心脏彩色超声(加心功能),二维：心内结构及血流未见明显异常。左室收缩功能未见明显异常。
妇科超声：1.浆膜下子宫肌瘤声像。 2.右卵巢呈多囊样改变。 3.左卵巢旁液暗区：未排卵巢冠囊肿声像可能。
3. 肺功能：
1.中度混合性肺通气功能障碍。 2.支气管舒张试验阴性（通过储物罐吸入沙丁胺醇气雾剂400ug ， 20min后FVC和FEV1较基线增加小于12％，且绝对值小于200ml）.3.肺总量、残气量、残总比均正常；4.弥散功能轻度下降。

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4. 病理
肉眼所见:（右中肺组织）大小9cm×4cm×2cm ，灰红组织一块，表面可见一直径3cm切口，可见一处缝线。

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镜下所见:（右中肺组织）送检肺组织，可见一结节围绕支气管、血管周、肺泡间隔，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡增生，血管周可见有淀粉样物质沉着，淀粉样物质周围可见多核巨细胞反应，并见骨化。免疫组化结果：蜡块4#：CD20（+）， CD3（T淋巴细胞+）， CD23（FDC网+）， CD2（T淋巴细胞+）， CD4（T淋巴细胞+）， CD3（T淋巴细胞+）， CD5（T淋巴细胞+）， CD79a（B淋巴细胞+）， Bcl-2（+）， CK（上皮细胞+）， Ki67（30%+）；蜡块7#：CD38（浆细胞+）， CD138（-）， K（+）， λ（+）， IgG（+）， IgG4（-）；特殊染色结果：刚果红（+），弹力纤维（血管+）。
病理诊断：（右中肺组织）组织改变为滤泡性细支气管炎及淋巴细胞性间质性肺炎伴肺淀粉样变性，考虑为结缔组织相关性间质性肺疾病，同时建议临床密切随访，排除肺轻链沉积病、淋巴细胞增殖性病变。
诊断：
1.继发性干燥综合征（滤泡性细支气管炎和淋巴细胞间质性肺炎）
2.系统性红斑狼疮
3.甲状腺癌术后
入院后治疗：
予泼尼松7.5mg qd抗炎，羟氯喹0.2g bid调节免疫，护胃，补钙等对症支持治疗。 2020-06-12行VATS单孔右中肺楔形切除术+粘连松解术，术后加用头孢呋辛1.5g q12h静脉滴注抗感染、化痰，止痛等对症处理，患者术后右肺复张良好。 2020-06-15复查胸片示：1.右肺活检术后改变，右剩余肺膨胀良好。 2.两肺多发病变大致同前，考虑肺淋巴管平滑肌瘤病合并多发感染可能性大，请结合临床。 3.右侧少许胸腔积液较前稍减少。经治疗患者气促稍缓解，无咳嗽、咳痰，无发热，于2020-06-15出院。门诊定期随访，制定了一年随访计划如下：①基线、3月、6月、9月、12月随访，监测肺功能下降趋势；②每半年复查CT；③如肺功能恶化，建议调整激素和免疫抑制剂，气促症状可使用支气管舒张剂。分页标题
真相大白!
刘杰主任点评：
众所周知，风湿免疫疾病相关的间质性肺疾病（CTD-ILD）影像学表现常常表现为HRCT蜂窝、网格和牵拉性支气管扩张影，以UIP较为常见。笔者复习文献， CTD-ILD影像学表现非常多样化，包括蜂窝、网格、GGO、实变影、结节、囊腔等，临床医生应注意兼备诊断和临床甄别。本病例为育龄期女性，罕见SLE并肺病囊腔病变，易误诊为LAM ，须认真甄别。是弥漫性自身免疫病，以多器官、多系统累及为特点。肺部是 SLE 常见受累器官之一，包括胸膜、肺间质、肺血管、气道和肺实质，其中肺间质病变（interstitial lung disease ， ILD）在临床诊疗中并不少见。狼疮ILD早期可无明显临床症状体征， X 线改变不一定与临床表现相平行。有时与其他肺部疾病，尤其是肺部感染难以鉴别，给治疗带来困难。晚期可能出现肺纤维化，预后很差。所以临床医生应重视狼疮 ILD ，早期识别ILD并及时处理尤为重要。在肺部HRCT的表现主要为：磨玻璃影、网状影、条索影、蜂窝样变、结节影。而本病例中所报道的双肺弥散分布的肺大泡表现在狼疮ILD并非常见。
弥漫性囊性肺疾病或简称囊性肺疾（CLD）弥散分布双肺实质内的多发含气空腔病变，与正常肺组织分界清晰，囊壁厚薄不一，直径大小不等，高分辨CT(high resolution computed tomography,HRCT)中囊壁厚度通常小于2mm ，一般不伴随气液平或固体存在。弥漫性肺部囊性病变中囊肿的数量至少为2个，通常不少10.2个。根据疾病不同，可合并不同影响学表现，如结节影、磨玻璃影、网格影等。
弥漫性肺部囊性病变（DCLD）病因复杂，根据疾病的发病机制可分为先天性、遗传性、肿瘤性、淋巴增殖性、感染、炎症、或者吸烟相关肺部囊性病变等。根据有无合并肺实质或间质疾病，肺部多发囊性病变分为两大类：1、没有明显肺实质病变包括淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis ，LAM）、部分肺朗格汉斯细胞组织增多症（pulmonary Langerhans’cell histiocytosis,PLCH）、BHD综合征、肺部恶性肿瘤等；2、合并肺实质病变的疾病包括淋巴细胞间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia, LIP）、部分PLCH、卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis Carinii Pneumonia, PCP)、轻链沉积病（light chain deposition disease, LCDD）、肺淀粉样变等。 DCLD的常见病因多为呼吸罕见病，但这一类疾病具有类似的临床表现，如咳嗽、咳痰、胸闷、发热、进行性加重的活动后气促等，但部分患者可无症状，仅仅因体检发现。这一类疾病的病因、发病机制、影像学、实验室检查及病理学各有特点，诊断的金标准需要病理活检甚至基因检测。由于许多医师对这一类疾病缺乏认知，所以导致这一类疾病在诊治方面存在很多问题，易造成漏诊或误诊。因此提高众多医师对 DCLD的深度了解是非常必须和急迫的。
本病例中所报道的患者通过病理证实同时患有DCLD中的两种疾病：滤泡性细支气管炎（FB）和淋巴细胞间质性肺炎（LIP），实属“罕见中的罕见” ，非常有报道的价值，适合作为特例为广大呼吸专科医师认识DCLD提供学习模板。
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【患者|医案惊奇第32期丨迷宫的十字路口-病理带你探秘CLD】

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