神经时讯|脑梗死恢复期患者康复病例分享（图文）

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高某某，男， 53岁。主诉右侧肢体活动不利18 d 。
现病史
入院前18 d患者早晨准备上班时无明显诱因突发右侧肢体麻木、活动无力、头昏，双眼复视，左侧眼睑下垂，无意识障碍，无大小便失禁，无头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐及双眼凝视等。在当地医院就诊，行头颅CT颅内未见出血，考虑“脑梗死” ，转至拉萨市人民医院， 8 h后至西藏军区总医院，诊断“脑梗死” ，经对症治疗后病情稳定但右侧肢体功能无明显改善。 3 d后转西藏成办医院治疗，予以对症及针灸等康复治疗后病情有好转。因言语欠清晰，头昏沉不适，右侧肢体仅能抬离床面，手指仅能轻微屈曲，于2019-11-13入我院进一步治疗。
发病以来，患者神清，精神稍差，饮食、夜休可，大小便正常。
诊断
经体格检查、实验室检查、辅助检查、影像学检查后得出如下诊断。
临床诊断：
1. 脑梗死恢复期
2. 高血压病1级，很高危
3. 脂肪肝
4. 左上肢静脉血栓形成
5. 低氧血症
6. 高胆红素血症
7. 高同型半胱氨酸血症
8. 肝功能异常
9. 双眼结膜炎
功能障碍：

右侧肢体运动障碍
右侧肢体感觉障碍
言语功能障碍
日常生活活动能力受限

治疗对策
临床干预——卒中二级预防
1. 阿司匹林抗血小板聚集、辛伐他汀调脂稳斑等卒中二级预防；
2. 丁苯酞改善侧支循环；
3. 银杏内酯活血化瘀、通经活络；
4. 依诺肝素钠抗凝治疗血栓；
5. 请眼科会诊后诊断结膜炎，予滴眼液对症治疗。
病程变化及处理如下图。

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康复干预——综合康复治疗
【神经时讯|脑梗死恢复期患者康复病例分享（图文）】1. 经颅重复磁刺激、生物反馈、针灸刺激脑功能区促进运动功能改善；
2. 偏瘫肢体综合训练、水疗提高患肢肌力、诱发分离运动、提高站位平衡及步行能力；
3. 作业疗法纠正异常运动模式、提高生活自理能力；
4. 言语功能训练。
康复评定前后对比如下图。

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治疗体会
临床治疗体会
1. 深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞是卒中后数周内非常严重的危险状况，对所有卒中患者均应评价DVT的风险；对有高度DVT/肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素/低分子肝素；抗凝过程中需严密观察患者是否有出血症状，及时调整剂量，减少出血风险，使用过程中及7~10 d后要进行血小板计数及凝血时间检查。
2. 浅静脉血栓也有发生血栓相关并发症可能，需引起重视；不推荐在卒中患者的患肢进行静脉输液、穿刺输血、抽血检验、留置PICC等操作，避免引起浅静脉血栓、静脉炎等不良事件。
3. 合并使用抗凝剂、抑制血小板聚集及活血化瘀等中药时需考虑到合并用药的协同性、药物之间是否有拮抗作用；根据需要及时调整用药剂剂量可减少出血等不良事件发生。
4. 长期生活在高原地区的人群容易出现血红蛋白显著升高，临床应考虑生理性、地域性等问题带来的影响，综合辩证处理并定期复查随访。
5. 卒中后反复出现头昏的患者在二级预防基础上辩证属气虚血瘀型者辅以中药“补阳还五汤”加减、银杏内酯等中西医结合治疗可收到满意疗效。分页标题
康复治疗体会
1. 2016美国心脏/卒中协会（AHA/ASA）指南、2017中国脑卒中早期康复治疗指南、中国脑血管病临床管理指南均推荐卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。
2. 康复是降低卒中致残率最有效的方法，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能减轻患者功能残疾、提高患者满意度、加速卒中的康复进程、降低潜在的护理费用，节约社会资源。
3. 小脑/脑干病损，患者往往伴复视、辨距不良、头昏等症状，及时合理选用辅具佩戴（如单眼眼罩）可减少复视等对康复治疗效果及日常生活带来的不良影响。
银杏内酯注射液是自银杏叶中提取而成的现代化中药注射制剂，具有通经活络、活血化瘀之功效，可抑制血小板活化因子与其受体结合，拮抗血小板凝聚，保护胶质细胞及微血管，改善脑部血循环，缩小脑梗死面积；且可降低细胞内钙离子浓度，增强线粒体呼吸链功能，提高胶质细胞及神经元的能量供给，保护神经细胞。

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