法林|钢丝上的舞蹈——华法林的用法和监测治疗|剂量|INR|患

患者病例分享：“老人家早上起床突然吐了，皮肤可见散在淤点瘀斑，我们当时吓得魂都没了！”回想起王姨的经历，王姨的儿子仍心有余悸。日前，汕头市澄海区80岁王奶奶因为误服大剂量华法林，突然腹痛、呕吐咖啡样胃内容物、全身皮肤出现瘀斑，家属赶紧把他送到汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院就诊。经检查，老人的INR值高达11.2 ，明显高出正常治疗范围（2.0-3.0），随即给予她静脉缓慢注射维生素K1 ，补充新鲜血浆等急救处理，所幸抢救及时，老人很快康复出院。
老人家王姨几年前因心脏瓣膜关闭不全，行瓣膜置换术，术后长期口服华法林抗凝治疗。华法林作为临床常用口服抗凝药物，口服吸收完全，起效和作用时间可以预测，在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影。然而抗凝治疗其实是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，轻者无法起到防止血栓形成效果，更甚可引发致命性的出血。上门提到王奶奶突然发病，和华法林的用法用量有很大的关系。因此，有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用风险和监测的难度，下面就请听我们一一娓娓道来。
1. 华法林为双香豆素类中效抗凝剂。
二战期间，鼠患猖獗，科学家就把注意打到双香豆素身上，想以此为基础研究老鼠药。于是筛选了上百种香豆素类似物，终于找到一种特效药，也就是现在的华法林。后因其卓越的抗凝作用被逐渐应用于临床，在艾森豪威尔因心梗而使用其后名声大噪，终成一代神药。在临床上适用的人群主要有人工心脏瓣膜置换术或心房颤动的患者。同时能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
2. 华法林易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。
流产或死胎率均高达 16-17% 。妊娠后期3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。华法林禁忌症原则上与双香豆乙酯相同，特别对肝肾功能损害、严重高血压（血压≥160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产及近期手术者禁用；老年人或女性月经期应慎用。
3. 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量和效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。华法林口服有效，奏效慢而持久，最大效应在3-5d内产生。对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。
4. INR值（国际标准化比值）的检查：
对于华法林敏感的患者，年老体弱及糖尿病患者半量即可老年人和具有出血危险的患者，起始剂量需减半起服，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量，使INR控制在 2.0-3.0 左右，在5以下出血风险仍相对较低。上面的王奶奶的INR达到11.2,远远超出安全的上限。
在INR达到治疗范围 2 天内，需每天监测INR ，然后每周监测 2-3 次持续 1-2 周。达到稳定的剂量-效应曲线后可再减少监测次数，监测次数可减少到 2 周 1 次或4 周 1 次。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR 。
【法林|钢丝上的舞蹈——华法林的用法和监测】
5. 针对长期接受华法林治疗的患者的建议：
由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动，应根据实际情况决定监测频率。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。分页标题

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虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但对于一部分换瓣的病人仍然是必不可少的治疗手段，通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。
科室地址：汕头大学第一附属医院二号楼六楼西侧心血管内科二病区
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