内科医生贺宁|胃癌的5个疑惑“癌结节”放疗预后更差有关，应以系统性治疗为主

聚焦肿瘤诊断、治疗、预后的全程管理。大会上，来自医院放疗科的孙菁教授针对胃癌放疗的临床病理联系进行了分享。会后，医学界肿瘤频道特邀孙菁教授进行了深度对话，回顾和分享报告精彩内容。
与国外不同，中国胃癌发病有四个特点
医学界：请问与国外相比，中国胃癌患者具有哪些发病特点？
虽然近些年来中国胃癌发病率和死亡率有下降的趋势，但是在全球范围内仍属于高水平位置。国内胃癌发病主要有以下特点：
①在年龄上，发病主要以老年为主，近期在临床上逐渐看到了年轻化的趋势，而年轻胃癌患者的肿瘤恶性程度一般会比较高，预后比较差。
②在性别上，男性发病多于女性，大约多出一倍左右。
③在发病部位上，西方国家以胃食管结合部为主，而我们国家以胃窦部发病居多（约占50%），不过近几年胃食管结合部发病逐渐上升，约占三分之一左右。
④中国胃癌分期以II期和III期，特别是局部进展型偏多，而早期和晚期患者偏少，不同于日本、韩国等其他胃癌高发国家。
各类型胃癌对放疗的敏感性有差异，制定方案或应个体化考虑
医学界：不同病理类型的胃癌使用放疗的疗效是否有差异？对此，临床实践中我们该如何针对不同类型的患者选择相应的放疗方案？
不同病理类型的胃癌患者对放疗的敏感性有差异，比如淋巴瘤和小细胞癌对放疗高度敏感、鳞癌为中度敏感、腺癌为低度敏感、黑色素瘤和肉瘤对放疗不敏感。我国胃癌患者有约90%为腺癌，对放疗敏感度并不高，因此并不能单靠放疗来根治胃癌。根据Lauren分型，胃腺癌又可分为弥漫型、肠型和混合型，其中弥漫型和肠型在我国占了主要部分（各占40%以上）。从ARTIST和INT0116两项III期研究的亚组分析来看，研究者发现弥漫型胃癌患者进行术后放化疗的获益要小于肠型患者。
根据腺癌的细胞结构，可分为乳头状腺癌、管状腺癌和印戒细胞癌，其中印戒细胞癌的恶性程度较高。多项研究显示，印戒细胞癌对放化疗不太敏感。
不过，临床上我们还是会对弥漫型胃癌和印戒细胞癌进行放疗。这是因为一些研究显示，符合放疗指征的胃癌患者，即使是弥漫型或印戒细胞癌，接受放疗组的患者生存时间仍然优于未接受放疗组。因此，对于有明确放疗指征的胃癌患者，如切缘阳性、D0/D1术后，无论分型如何，患者都应该接受放疗。对于无明确放疗指征的患者胃癌，分型可以作为参考，比如对于可切除的印戒细胞癌胃癌患者可以建议直接进行手术，不需要在术前再接受新辅助放疗，避免耽误手术治疗。
医学界：HER2基因异常是胃癌重要的靶点之一，您提到了HER2阳性患者术后加用放化疗未展现出生存获益，请问这类人群的治疗策略如何？

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HER2基因是目前胃癌已经有明确治疗对策的靶点， HER2状态与放疗疗效关系的研究数据较少。根据INT0116研究显示， HER2阴性胃癌人群术后加用放化疗可以带来生存获益，未用放化疗组vs放化疗组的中位总生存期（OS）为24 vs 44个月（P=0.003）。在HER2阳性人群中，术后加用放化疗未带来生存获益（P=0.55）。不过，该结果为亚组分析数据，样本量较小，证据级别较低，因此目前临床上并不将HER2状态作为患者是否接受放化疗的考虑因素。
医学界：对于早期可手术切除的患者，目前直肠癌和食管癌指南都推荐术前放化疗，胃癌放疗是不是也会向术前发展呢？
我们放疗科和肿瘤内科医生都倾向于做术前治疗，主要有以下原因。
①在术前，患者的耐受性比术后更好，完成率较术后辅助治疗更高。
②术前治疗的效果立竿见影，我们可以在术后立即判断放疗的敏感性，这也对术后辅助治疗有一定指导作用，也能帮助我们判断患者的预后。分页标题

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③术前肿瘤患者的血供较好，因此对放疗的敏感性较高。
④术前患者接受放疗的目标部位明确，靶区勾画也较容易。
不过，由于胃癌新辅助放疗还未有足以改变临床实践的充分证据，因此临床上胃癌患者是否接受新辅助放疗，还需要进行多学科综合讨论后决定。目前，已经有多项国内外的术前放化疗研究正在进行中，期待研究结果的出炉。
“癌结节”与放疗预后更差有关，应以系统性治疗为主
医学界：您在会议上提到癌结节的概念，能否请您介绍癌结节对胃癌患者的临床实践有哪些重要的意义？
孙菁教授：癌结节可说是“难解之谜” ，在外科医生手术中看到的是游离在肿瘤之外的结节，病理科医生在切片下看到的是充满肿瘤细胞的结节，关于癌结节的起源尚无统一意见，可能是被肿瘤细胞完全取代的淋巴结、肿瘤本体上脱落下来的结节或是肿瘤浸润血管形成。专家普遍认为，癌结节的出现趋向于晚期肿瘤的表现。一些回顾性研究显示，癌结节的存在往往提示预后不佳。复旦大学附属中山医院的一项研究数据显示，术后病理有癌结节的III期胃癌患者接受术后放化疗的获益有限，可能与这些患者易腹膜转移和远处转移有关， “抵消”了局部治疗的优势。因此，伴有癌结节的患者应该以全身治疗为优先。
“练好内功、搞好合作”：精准放疗、多学科合作是今后发展方向
医学界：请问胃癌放疗的未来发展方向有哪些？您的团队目前正在进行哪些研究工作？
我认为胃癌放疗的发展方向可以总结成两句话——“练好内功，搞好合作”：
①我们要提高胃癌放疗的精准度，比如通过呼吸门控技术来减少因呼吸移动导致放疗对重要器官的影响，以及影像引导技术来减少治疗时放疗摆位的误差。
②腹部胃肠道本身对放射线的耐受性较差，因此放疗总体剂量无法提到太高，且胃肠道蠕动和充盈状态也会影响到放疗的精准度。如何弥补这些缺陷？我们需要“搞好合作” ，一方面与外科、内科合作开展辅助及新辅助治疗的研究来筛选出更适合接受放疗的获益人群，结合其他治疗手段来提高最终的预后；另一方面，放疗可以上调PD-L1表达，达到免疫活化的作用，放疗与免疫治疗的研究是今后重要的探索方向。
我们目前主要正在开展两项临床研究：

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①一项是近端胃癌患者在术前接受放化疗联合免疫治疗的II期单臂临床研究，目前已经入组了30例患者。早期数据显示，病理完全缓解（pCR）率较令人满意。
②另一项是胃癌患者在D2根治术后伴有淋巴结转移和脉管癌栓，接受术后放化疗或化疗的多中心研究。
通过这些研究，希望放疗可以与其他治疗手段如手术、化疗、免疫治疗形成很好的配合，为胃癌患者带来更高效的治疗方案。
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