消化界|翻滚在小肠里的“疯狂的石头”

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作者：CHENG KT

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急性肠梗阻是一种常见的急腹症。胆石性肠梗阻是机械性肠梗阻的一个重要而罕见的病因，是由胆石通过胆肠瘘后嵌塞于小肠所致，常发生于合并严重内科疾病的老年人。
肠管里的高密度团块影
今天故事的主人翁是来自Hong Kong Journal of Emergency Medicine杂志发表的一位86岁的老人[1] ，主因腹痛、腹胀和反复呕吐入院。除了轻度肾功能不全，患者没有出现发热，其他血液检查结果大致正常。
医生为患者安排了腹部影像学检查，包括以下普通立位腹平片和水溶性造影剂消化道造影。如下图所示（箭头所指处），近端小肠袢扩张，胆管树内含气体，肠管里可见结石样高密度团块影。

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左：立位腹平片；右：水溶性造影剂消化道造影（图片来源于文献[1]）
临床罕见的一种胆石症并发症
胆道积气（Pneumobilia）的原因主要包括近期胆道器械使用（如ERCP）、Oddi括约肌功能不全、胆肠外科吻合术（如Whipple手术）、自发性胆肠瘘（胆石性肠梗阻、胆管癌等肿瘤）、感染（肝脏脓肿、气肿性胆囊炎）[1] 。
实际上，上述病例中在肠管里“翻滚”而引起肠梗阻的“疯狂的石头”正是胆石。由于结石在胃肠道的不同部位中可以“活动自如”——这称为翻滚现象（Tumbling phenomenon）。胆石性肠梗阻是胆石症的一种罕见并发症，是所有机械性肠梗阻中最罕见的一种，也是非绞窄性机械性肠梗阻的一个相对常见的原因[2] 。肠管里的高密度团块影正是源于胆结石。口服水溶剂造影后，在小肠近端可见造影剂滞留，造影剂也勾勒出异位胆石的位置。此外，可见胆管树显影，提示存在胆肠瘘。当小肠袢扩张、胆道积气 “遇到”异位胆结石，则称为Rigler三联征。
胆石性肠梗阻诊断与治疗
胆石性肠梗阻的患者可能出现非特异性的间歇性症状，检查也可能难以确定梗阻的原因。患者通常是在症状开始后4～8天就诊。症状和体征通常包括间歇性腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐和梗阻性黄疸，以及结石通过胃肠道时产生的间歇性便秘。梗阻的程度因胆石的位置而有所不同，胆石偶尔可在患者不知不觉之间经直肠自然排出（1.3%）[1,3,4] 。
大多数胆石性肠梗阻的患者都有一些共病，如前所述，胆石自然排出的可能性极低，因此这种类型的肠梗阻对患者并不“友好” 。胆石性肠梗阻可并发感染或败血症、胰腺炎、急性肾功能衰竭、吻合口瘘、腹腔内脓肿甚至死亡[2] 。
正因为这种疾病征象的隐匿性，患者常常难以及时获得诊断，因此胆石性肠梗阻具有较高的合并症发生率和死亡率。而腹平片、消化道造影、腹部CT（平扫+增强）等影像学检查为患者的及时诊断提供了可能。
Josè Vitale等曾在《柳叶刀》杂志上报道一例既往有代谢综合征、无症状胆结石和转移性乳腺癌病史的71岁女性患者，因恶心呕吐、便秘和腹痛入院。如下图所示，医生后续正是通过腹部增强CT发现患者存在胆肠瘘、胆石性肠梗阻（胆石大小为3cm×5cm）[5] 。

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CT示胆肠瘘（箭头），回肠远端胆结石（图片来源于文献[5]）
【消化界|翻滚在小肠里的“疯狂的石头”】分页标题与上述胆石性肠梗阻的71岁女性一样，这种类型的肠梗阻患者常需外科手术治疗，后者主要包括两个操作步骤——结石取出术以缓解梗阻，以及闭合瘘管。然而，在一期或二期手术中何者疗效为佳方面，目前仍是未知之谜。一期手术的死亡率为16.9% ，而单纯小肠切开取石术的死亡率为11.7% ，且手术合并症发生率较低[6] 。
急诊瘘管修补手术常有术后并发症，且手术时间越长，术后出现并发症的风险越高，尤其是一期手术的并发症发生率较高。而二期手术意味着患者必须再次面临接受全身麻醉的风险，且患者出现逆行性胆囊炎、残余胆肠瘘恶变、复发等的风险较高[2,7] 。
总之，胆石性肠梗阻是一种因临床医生缺乏认识而经常被漏诊的疾病，提高临床医生的认识有利于患者及时诊断和早期治疗。
参考文献：
[1]Tam Y , Ho S . X-ray quiz: A woman with abdominal distension and repeated vomiting[J]. Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 2014, 21(1):57-59.
[2]Turner AR, Sharma B, Mukherjee S. Gallstone Ileus. [Updated 2020 Jun 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430834/
[3]Inukai K, Uehara S, Miyai H, Takashima N, Yamamoto M, Kobayashi K, Tanaka M, Hayakawa T. Sigmoid gallstone ileus: A case report and literature review in Japan. Int J Surg Case Rep. 2018;49:51-54.
[4]Hussain J, Alrashed AM, Alkhadher T, Wood S, Behbehani AD, Termos S. Gall stone ileus: Unfamiliar cause of bowel obstruction. Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2018;49:44-50.
[5]Vitale J, Boni L, Brumana N. Biliary ileus. Lancet. 2012 Jul 28;380(9839):366.
[6]Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441–6.
[7]Inukai K. Gallstone ileus: a review. BMJ Open Gastroenterol. 2019 Nov 24;6(1):e000344.