医学界心血管频道|剂量翻倍 or 联合治疗？这类病例这样降脂！

这是一例来自基层的血脂异常老年病例，基线血脂较高，给予了氟伐他汀+依折麦布降脂治疗，获得了很好的结果，提示目前在基层医院，降脂治疗的理念也是与时俱进的。
点评专家

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吴文焰教授
福州市第二医院内分泌科主任医师，曾在日本京都大学医学部学习，长期从事内分泌临床工作，擅长于糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、内分泌性高血压、痛风、骨质疏松等内分泌及代谢疾病的诊治。目前担任福州市糖尿病学分会副主任委员、福建省糖尿病学分会委员、福建省内分泌学分会委员、福建省骨质疏松学分会委员。
选择剂量翻倍还是联合治疗？指南推荐……
目前各国指南对于血脂目标日趋严格，《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》[1]甚至将极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标下调至1.4 mmol/L ，同时提出了LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”目标。心血管疾病高危人群的目标也下调至LDL-C＜1.8 mmol/L和从基线水平减少超过50%的双达标。
为了达到严格的降脂目标，如何制定降脂策略是我们面临的问题：是他汀剂量翻倍？还是联合治疗？
他汀的“6”效应广为人所熟知，剂量翻倍， LDL-C仅进一步下降6% ，而肝脏损伤、肌肉疼痛等不良反应风险却大幅上升，因此选择翻倍他汀不是最佳选择。
基于中国人群接受汀药物治疗的肌痛和肝酶升高（＞正常值上限３倍）的风险远远高于欧洲人群[2] ，中等强度他汀是中国成人血脂异常防治指南推荐的优选他汀，可以使LDL-C降低25%~50% 。
那么，应用此类他汀如何达到降脂目标？
FOURIER研究[3]和ODYSSEY OUTCOMES研究[4]等联合降脂治疗的相关研究已经给了我们启示，中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等，可以显著降低LDL-C水平，降脂达标。
为了保障联合治疗的安全性，他汀选择也很重要。以氟伐他汀为例，其为水溶性他汀，不通过心血管治疗药物常经过的肝细胞色素P450酶（CYP）3A4途径代谢，药物相互作用少，安全性更高。单独应用即可使LDL-C降低38% ，联合应用安全性良好，值得优选。
基层医院，也能做好血脂管理
病例资料
（本病例由福州市台江区后州街道社区卫生服务中心何银香医生提供）
▎基本情况：患者，女， 71岁。因“反复心悸2年余，再发1个月”于2020年6月就诊。
▎现病史：患者入院前2年余无明显诱因下突发心悸，持续约数分钟不等，经休息后可自行缓解，无胸闷、胸痛，无大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷，无恶心、呕吐、头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，半月余前因“II期矽肺”就诊我院呼吸科，心电图示阵发性房颤。今为进一步治疗，门诊拟“冠心病，阵发性房颤”收住我科。
▎既往史：否认糖尿病、高血压病史。否认食物及药物过敏史。
▎个人史及家族史：个人史无特殊。无高血压、糖尿病、血液病等家族遗传史。
▎体格检查：体温36.5℃ ，脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg 。神清、喘息貌、端坐位、全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音，无心包摩擦感，心率76次/分、心律齐、心前区无隆起、心尖搏动不显见。双下肢轻度水肿。
★ 辅助检查
▎实验室检查：血生化指标如下（图1）。

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图1患者入院血生化情况
▎颈动脉B超：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块，右侧锁骨下动脉多发斑块，左侧锁骨下动脉内膜增厚。分页标题
▎初步诊断：血脂异常（老年高脂血症）、高血压3级、颈动脉硬化症、慢性肺心病。
初步诊疗方案。给予氟伐他汀钠缓释片+依折麦布调脂稳定斑块，并予如下降压及抗凝方案。
表患者初始治疗方案

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随访结果。经过治疗，患者情况好转，无述胸闷、心悸。 7周后复查LDL-C从基线4.54 mmol/L降至1.63 mmol/L ，满足治疗需求。无肌肉酸痛等不适主诉。

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图2患者相关生化指标变化
★ 专家点评
该病例为高血脂症合并高血压并且高龄患者，是基层社区医院常见的患者类型。提供的材料非常有针对性，利于病例的制作。但是在下诊断时应更加严谨， “老年高脂血症”应为“高脂血症” ，生化检查提示“甘油三酯3.18 mmol/L ，胆固醇6.86 mmol/L” ，可以考虑在治疗方案中，加入贝特类药物进行干预。
参考文献：
1.Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020, 41(1): 111-188.
2.HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J, 2013, 34(17):1279-1291.
3.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med, 2015, 372(25): 2387-2397.
4.Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med, 2015, 372(16): 1500-1509.
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