药物|苗建亭教授：脑梗死患者如何选择预防药物胃黏膜

西安大兴医院脑科医院苗建亭教授介绍说：抗血小板的药物众多，阿司匹林和氯吡格雷是我们神经内科最常用的药物，因为它们是脑梗死患者长期二级预防一线用药，是抗血栓的常见药物。

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一、阿司匹林和氯吡格雷对哪类血栓有效？

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阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板药物，主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于抗凝药物，不作为首选。
二、哪些患者需要口服阿司匹林和氯吡格雷？
1、对非心源性栓塞性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（ TIA）患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。
2、发病 24h 内，具有卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作（ TIA）或轻型缺血性卒中患者美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分≤3 分，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d，但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。
3、发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%~99%）的缺血性卒中或 TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。
三、为何服用阿司匹林和氯吡格雷易发生胃肠出血？

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阿司匹林是可脂溶性有机酸，可直接渗透胃黏膜造成损伤或间接通过抑制前列腺素的产生。氯吡格雷可阻碍释放血小板血管内皮生长因子，两者致胃肠黏膜失去保护和修复作用。因此，两者合用抗血小板凝聚作用亦最强，同时造成胃肠出血的可能性亦增大。胃肠黏膜损伤后出现糜烂、溃疡，侵袭黏膜下血管导致出血，侵袭到毛细血管导致小量出血，侵袭小静脉时中等量出血，侵袭小动脉时可导致大量出血，并可能危及生命。“双抗”药物剂量越大，出血可能越大，多数发生在服药后3个月内，但出血的可能性有时难以预见，个体间存在很大差异，可能与个体基因改变相关。
四、服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些？
1、当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状；
2、当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时，说明已有小量胃肠道出血；
3、当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血；
【 药物|苗建亭教授：脑梗死患者如何选择预防药物】4、当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血；
5、当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

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五、哪些患者“双抗”时易发生出血？
1、年龄大于65岁慎用，大于80岁不用；
2、原有或现有胃十二肠溃烂史或有家族史者；
3、现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者；
4、现有幽门螺杆菌感染者未予以根治者；
5、曾有服阿司匹林或其它止痛药有出血史者；
6、同时服用止痛药、强的松等；
7、伴有有严重肝病、肾病和血液病史；
8、伴有上消化道梗阻和胃排空不畅病史者；
9、生活无规律、压力大、喜刺激饮食者；
10、有特异体质、阿司匹林药物过敏史者。
六、如何做到正确用药？
1、低小剂量：小剂量阿司匹林为<100mg/日、小剂量氯吡格为75mg/日。
2、规范疗程：单纯阿司匹林口服无上述危险因素时可长期服用，80岁以上人群不再推荐继续用药。
3、正确服用：尽量选用肠溶片；肠溶片也应在餐前口服；不能压碎服或从胃管内注入；有胃肠排空差梗阻者谨防药物在胃食管内滞留溶解损伤黏膜。

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七、一旦消化道出血后如何自救？
1、呕血后应冷静不要慌张，立即平趟卧床，不能突然站立，防止站立时头昏眼前发黑跌倒。
2、呕血时头要偏向一侧及时吐出防止窒息，不能大幅度硬呕防止更大出血，含漱冷开水或矿泉水将口中血液清除减轻恶心反射。