回事|手术中病人突然眼花，原来是这么回事外科医生

一台看似平淡无奇的手外伤清创手术，却因为病人的一个异常感觉引发我们的深思。
前几天夜班，120送来一个手外伤病人。经过检查，病人只有手部有一个需要手术处理的外伤。于是，外科医生就安排他住院手术了。

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由于只有手部需要手术，我理所应当地为他选择了臂丛神经阻滞麻醉。这个麻醉的好处是，只有手术的一条上臂是麻木的，其他的地方都是正常的。如此一来，不仅术中麻醉平稳、事情少，术后也没什么事。总之，这个麻醉几乎就是“打完麻醉，就万事大吉了”。正因为这个麻醉省事，因此我们在同类手术中几乎都会优选这个麻醉。
许久都平安无事的麻醉，让我觉得这一次一定也是非常简单的麻醉。然而，病人的异常感觉犹如“冷水泼头”，让我觉得自己不应该那样松懈。
病人进入术间后，我第一时间按照麻醉流程为他连接了各种监护设备。在护士扎点滴的时候，我完成了麻药的配置。为了争取早点做完手术，我选择了以往盲探的穿刺手法。
其实，选择盲探，也不是盲目的自信。以前没有神经刺激仪和超声的时候，所有的这类穿刺都要凭解剖来定位穿刺点。并且，由于少了很多步骤，所以盲探操作的时间会大大缩短。

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【 回事|手术中病人突然眼花，原来是这么回事】就在我信心满满为病人穿刺的时候，病人手臂上酸麻的感觉，让我非常确信这次穿刺必定会很成功。
麻药注入后几分钟，病人的大拇指如期出现了麻木的感觉。在清洗伤口的时候，尽管他还有些疼，但我认为麻醉效果肯定是没问题的。因为，很明显我的麻药打在了桡神经属支附近。
外科医生消毒后，测试了一下效果：还可以，基本不疼。询问中，病人只是强调他能感觉到大夫用镊子捏他。因此，我们一致认为效果没问题。就这样，手术刀切开了皮肤。
就在我觉得一切万事大吉的时候，病人却突然说：大夫，我眼睛有点花。
当“有点花”这句话一出，我立刻警觉起来：该不会出现并发症了吧？

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极短的时间内，我迅速恢复到年轻时紧张而又担心的工作状态。因为我知道，这个看似很小的麻醉，其实风险远大于大家所谓的全麻。要知道，全麻有安全的人工气道、有呼吸机，病人也没那么容易出事。但是，这些神经阻滞却没那么轻松：局麻药中毒、过敏、广泛阻滞、效果不佳……，哪一个都让麻醉医生担心不已。至少说，麻醉完成后的半小时内是很担心的。
不动声色的，我问病人：你能看清天花板吗？答：看不清。
仅此一个回合，我就确定出问题了。因为，我在他说话的时候，仔细观察了他的瞳孔：打麻药一侧的瞳孔确实有点小。
看到这个有点小，我顿时没那么紧张了。稍稍安下的心，主要是我排除了最危险的并发症：局麻药中毒。在有些局麻药中毒的患者中，就有表现为眼花的。而在这个麻醉中可以引起眼花的另一种可能，就是病人出现了麻醉并发症中的一种——霍纳综合征。
霍纳综合征（Horner综合征）又称小儿颈交感神经麻痹综合征、Bernard-Horner综合征、Claude-Bernard-Horner综合征等，是由于交感神经中枢至眼部的通路上任何一段受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、但对光反应正常，病侧眼球内陷、上睑下垂及患侧面部少或无汗等表现的综合征。
有的人会说：这些和麻醉也没有关系啊！
有关系的。麻醉过程中使用的局麻药，可以短暂阻滞上述部位的神经传导，从而产生类似的症状。不过，一过性的症状，是不会出现眼球塌陷等情况。更多出现的，如瞳孔缩小以及上睑下垂等。
由于这个人没那么紧张、又比较健谈，我还特地拍了一张照片。大家仔细看，这个人的左侧瞳孔是不是有点小？

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那么，病人为什么会有眼花的感觉呢？
这是由于，随着发生并发症一侧瞳孔的缩小以及可能的短暂眼压下降，两只眼睛成像已不在一个平面上，因此才会视物模糊。
回过来，很多朋友还是不了解其中的原因：为什么臂丛麻醉会出现霍纳综合征？
其实，不光臂丛麻醉，凡是在颈部、尤其深部注射局麻药的操作，都可能产生霍纳综合征。下面，我们来解释一下：
瞳孔扩大肌受颈交感神经支配，起于大脑皮质的交感神经纤维进入视丘下漏斗外侧的扩瞳中枢；部分交叉沿大脑导水管的灰质纤维经内囊到达脊髓的睫状脊髓中枢即Budge氏中枢（在颈6至胸4间），其神经纤维进入颈上交感神经节，节后纤维随颈内动脉入颅内，在三叉神经节前入眼神经，再经鼻睫神经和睫状长神经而分布于瞳孔扩大肌。也就是说，只要在颈6至胸4间用局麻药，就可以出现霍纳综合征。