2型糖尿病|邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题( 二 ) 兵团|疫情|通报|新疆维吾尔自

【 2型糖尿病|邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题】伴随着能量摄入减少的同时，人体的必需营养物质以及微量元素可能也存在相对缺乏。预防营养不良的策略包括：高蛋白饮食、补充维生素、补充钙和铁等。
目前，中国代谢手术数量呈现稳步增长。但是，有两个倾向值得关注。第一，有些无手术资质的医院也在开展该手术，发生了很多手术相关并发症，甚至经常有死亡病例报道，引起医疗纠纷。第二，有些医生对代谢手术的适应证掌握不好，对不能进行手术的患者实施了手术，造成一些不可估量的损失。
千万不要误认为代谢手术很容易开展，一些患者因手术并发症呼吸衰竭而死亡。实际上，EASD报告代谢手术的死亡率为100例患者中可能会有0.5-1例死亡。若对手术不熟练，千万不要急于尝试开展。
7.如何安全实施代谢手术？首先，需要组织良好的团队。代谢手术不仅仅涉及外科，而是需要内科、外科和营养科的多学科协作，且特别要重视术前详尽的筛查与准备，对于代谢手术，除了需要选对患者，还要做好充分的术前准备。对于极度肥胖（体重指数大于37）的T2DM患者，需要术前减重10%，并锻炼肌肉和呼吸功能，而后再施行手术，这是确保手术安全的重要环节。术前减肥10%可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度，在11项研究的系统性回顾中，术前减重10%，可以使术后并发症大幅减少。
其次，外科医生要熟练掌握手术操作，对于术中可能出现的问题做到心中有数，至少要跟着有经验的医生参加20台以上手术才能独立开展该手术。有的医生对于胃癌等手术可能开展得很好，但实施代谢手术并不一定做得好。
第三，实施国家代谢手术登记制度，对手术资质进行认证。代谢手术确实能为患者带来非常好的获益，但也会给患者带来一些风险。我们不要一味地认为这个手术很好，对于手术风险还需加以强调，要确保手术的安全性。这是中国更好地采用代谢手术治疗肥胖T2DM患者的必由之路。
8.如何评估代谢手术的疗效？ 2型糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c
完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖HbA1c
长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。
失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。
9.代谢手术后血糖正常是否等于治愈？代谢手术后即使血糖正常也不是万事大吉，5年后约1/3的患者血糖会重新升高，原因是体重反弹增加。因此必须在术后进行终生的生活方式干预：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式；②积极处理合并疾病（如高血压、高脂血症、高尿酸血症和骨质疏松症等）③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，决定继续内科治疗还是再次外科处理。
10.未来血糖再次升高是否需要继续用药？术后半年在强化生活方式干预的情况下，血糖仍然不能管理达标，可以考虑应用没有低血糖的控糖药物，二甲双胍仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量；胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等对术后患者血糖控制具有良好的作用。
结论代谢手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和并发症结局，这种治疗手段已经被国内外指南推荐为伴有肥胖的2型糖尿病的重要治疗方案。但是代谢手术治疗需要严格掌握适应证和禁忌证并且做好围手术期的管理，确保手术安全！