病死率|王仲教授：脓毒症可防、可控，“预防与阻断”获益远大于“拯救” 牛黄|北京同仁堂|安宫牛黄丸

作者：清华大学临床医学院，北京清华长庚医院郭喆王仲
“常常安慰，总是帮助，偶尔治愈” 特鲁多这句话在医生中耳熟能详，也被作为医学人文的典范传颂。但是，换个角度思考，这句话是一个即将结束医学生涯的医生对自己职业的感悟——我们能治好的疾病少之又少。
感染是可治愈疾病，也是导致死亡的常见病因之一，是继心脑血管意外之后导致患者死亡的第三位因素。

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王仲教授
病死率高严重威胁生命感染是指“由细菌、病毒等病原体侵入人体所导致的局部组织或全身性炎症反应”。脓毒症是“由感染引起的宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害”。
来自不同国家的流行病学数据显示，全球每年平均发生脓毒症3150万人次，发生严重脓毒症1940万人次，近530万人因脓毒症而死亡。在中国，一项基于人口学的流行病学调查发现，2015年我国有1025997人死于脓毒症，占总病死率的12.6%。2020年针对住院患者的研究报告显示，脓毒症的发病率高达20.6%，病死率35.5%，而严重脓毒症患者的病死率可以达到50%以上。
脓毒症命名的三代进阶“脓毒症（Sepsis）”的概念起源于公元前1000年，伊斯兰哲学家伊本·西纳（Ibn Sīnā）将其描述为“伴有发热症状的血液和组织腐烂”。Sepsis这个词则源自荷马史诗中的“sepo”，意思是“我腐烂”。
随着人们对感染性疾病的研究深入，历史上出现了包括：菌血症、败血症、毒血症和脓毒血症等概念，对感染疾病的不同阶段和表现进行描述。
1991年美国危重病医学会(SCCM)和美国胸科医师学会(ACCP)召开联席会议，将Sepsis定义统一为：“感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS) ”。作为sepsis1.0诊断体系的重要组成部分， SIRS仅包含了体温、心率、血压三项基本生命体征以及“白细胞计数”这一非感染特异性指标，导致脓毒症诊断特异性不强。
2001年SCCM、ACCP联合欧洲危重病医学会 (ESICM)举行了华盛顿联席会议，调整了脓毒症诊断标准“Sepsis2.0”，将SIRS进行细化。2016年，来自SCCM和ESICM的19名感染及流行病学等领域的专家将脓毒症重新定义为：“宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍的临床综合征”“Sepsis 3.0”。自此，脓毒症定义的核心包括两个——感染和器官功能损害。
从上述Sepsis发展历程可以看出，其观念形成的核心团队是重症医学，而不是急诊医学。
急诊医学与重症医学在诊疗服务的领域有所不同。急诊医学是针对“急”的患者，而重症医学的针对“重”的患者。“急”的患者不一定重，但“重”的患者一定急。这样说来，急诊医学是重症医学的前站，更强调时限性。
“早期目标导向治疗”被质疑？“统一脓毒症定义”后，2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign, SSC)，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并“期望在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%”。
SSC提出了一系列的“集束化治疗（Bundle）”建议，包括“6小时Bundle”、“3小时Bundle”和“1小时Bundle”。但在2021年SSC发布的指南中指出，脓毒症的病死率仍高达16%-33%。
同时，新英格兰杂志（NEJM）于2014-2015年间紧锣密鼓地发布了三项脓毒症临床试验：ProCESS、PRISE、ProMISe，发现“早期目标指导治疗（EGDT），并不能降低脓毒症患者90天死亡率”。就此对EGDT做出了否定的结论。
但站在急诊医学的思路上，“早期目标导向”治疗无疑是正确的，而且目前各种急性伤、病都在向着“EGDT”的方向发展，如胸痛中心、卒中中心建设中强调“门-球（进入急诊大门到球囊使用的时间），D-B”、“门-药（进入急诊大门到药物治疗的时间），D-D”时间，抗感染治疗中的抗生素使用的时间界定等。
无处施展的“早期目标导向治疗”首先，从脓毒症的诊断来看，从“Sepsis 1.0”至“Sepsis 3.0”，诊断时间在延后。SIRS是感染发展到脓毒症的中间环节，也是脓毒症的发生、发展重要因素。器官功能损害是SIRS的发展结果。其次，从治疗时间点来看，患者被收入到ICU（重症医学科工作场所）的时间常常在患者来就诊后的数小时甚至数十小时。从以上两点来看，重症医学科无法实现“早期”诊治的目的。
按照Sepsis 3.0标准，感染发展到器官功能损害才被称为脓毒症。但在两个节点期间（图1），有众多的病理生理变化，包括免疫反应及失调、细胞因子产生及炎症因子风暴、内皮细胞损伤、毛细血管渗漏、凝血异常及微血栓形成、组织灌注下降，然后才是器官细胞缺血性损伤及器官功能衰竭。对于急诊科医生，在其中的任何一个节点开展诊断、治疗工作，都有可能降低感染患者发展为脓毒症的风险，进而降低脓毒症的发生率和感染患者的病死率。这就是急诊医学对脓毒症的预防与阻断。
脓毒症可防、可控 “预防与阻断”获益远大于“拯救”脓毒症是可防、可控的临床综合征，而且脓毒症“预防与阻断”对患者的获益远大于脓毒症“拯救”。但脓毒症的预防与阻断应该从急诊科，甚至院前急救和基层医疗开始。
众所周知，86%的脓毒症患者在入院时即被诊断为脓毒症，超80%脓毒症最初就治于急诊。而急诊脓毒症患者中，75%脓毒症患者在院前转运时即接受了相关的治疗。由此可见，基层医疗、院前急救部门与急诊科在脓毒症就诊中扮演了至关重要的角色。
2018年5月笔者及部分急诊医学专家提出开展“中国预防脓毒症行动
（Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC)”，主张对脓毒症要做到“早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发生率和感染患者病死率”的“三早两降”方针，提出了“脓毒症前状态”“围脓毒症期”的概念和脓毒症“未病先防，既病防传”的防治理念。将预防脓毒症发生和阻断脓毒症进展作为行动的关键节点；把切断感染发展成为器官功能衰竭的中间环节，做好围脓毒症期的感染控制、炎症调控、内皮细胞保护剂凝血调节作为切入点。
经过三年的工作，“PSCC”已经得到急诊医学领域及相关领域专家的广泛认同，同时也在国际上产生了一定的影响。中国医促会急诊医学分会、中国脓毒症预防与阻断研究联盟组织全国专家开展了临床和基础研究，颁布了《中国脓毒症预防与阻断急诊专家共识》，并将中国观念推广到全球。2021年是脓毒症从“拯救”向“预防”的转变之年，2021年4月由美国急诊医师协会联合骨科医生、重症医生等共同颁布的《Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-Based Task Force Report》，2021年SSC发布的《Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic
【 病死率|王仲教授：脓毒症可防、可控，“预防与阻断”获益远大于“拯救”】shock 2021》也将急诊科对脓毒症的预防提到了前所未有的高度。由此看，中国急诊医学界在脓毒症预防方面已经走到国际前列。我们相信，通过中国急诊医学专家的努力，我们希望在未来，中国脓毒症预防与阻断经验将为全球感染患者的诊治做出贡献。