心境情感障碍（物理难题） _情感

【心境情感障碍（物理难题）】要点

治疗青少年抑郁症状应考虑与临床决策相关的五个问题：

年轻人的年龄，
BD的家族史,
阈值或亚阈值躁狂症状的存在，
之前的个人和家庭抗抑郁治疗的反应史，
仔细评估对治疗和不良事件的剂量依赖性临床反应。

案例

“约翰”是一个14岁的男孩，他表现出抑郁的情绪和焦虑症状。他母亲说他是一个好交际的孩子，参加了许多课外活动。然而，在过去的两年里，他变得越来越孤僻。在过去的六个月里，出现了其他症状，包括入睡困难，学业下降和无价值感。在这段时间里，约翰的家人报告了重大的社会心理压力：约翰的弟弟被诊断出患有精神分裂症，而他的父亲，多年来一直患有双相I型情感障碍，因自杀未遂而住院治疗。

事实上，约翰的症状严重干扰了他的社交和学业功能。考虑到这些问题，他最初向他的儿科医生提出治疗持续抑郁症状，这些症状发生在每天大部分时间，至少持续了两周。他和他的儿科医生分享说，由于情绪低落和焦虑，他还出现了快感缺失、精力下降、难以集中注意力、精神运动迟缓，每天都面临着入睡的挑战。他还报告了几周的嗜睡、食欲增加和进食，尤其是在压力大的时候，比如备考。虽然他在绝望的黑暗时刻赞同消极的自杀想法，但他否认任何具体的计划、手段或意图伤害自己，也没有报告任何自杀企图或自残行为的历史。

重要的是，约翰否认任何当前或终身的躁狂或精神病症状。在被诊断为重度抑郁症(MDD)后，建议他接受心理治疗，以解决他的情绪症状。约翰完成了4个月的家庭聚焦疗法(FFT)，之后他报告说焦虑有轻微改善，但情绪症状没有明显改善。他的基线和4个月的抑郁和躁狂严重程度评分如下：儿童抑郁评分量表(CDRS-R)从59分到52分，青年躁狂评分量表从1分到0分。

考虑到尽管有FFT，但他的情绪症状仍然持续，约翰的治疗师建议他和他的儿科医生谈谈开始服用抗抑郁药物。在评估了风险、益处和替代方案后，他的儿科医生让约翰开始服用5毫克艾司西酞普兰。几个小时后，约翰注意到他的情绪有所改善。然而，在接受5毫克艾司西酞普兰治疗的第三天，约翰的焦虑程度上升到了全面惊恐发作的程度。当他坐在教室里的时候，他突然感到不安，一种末日的感觉，心悸。他担心这些强烈的症状是由艾司西酞普兰引起的，所以第二天就停止用药，焦虑和躁动随之改善。

约翰的儿科医生把他介绍给一位儿童和青少年精神病医生，后者询问他的个人和家族情绪障碍史。这位儿童精神科医生发现，约翰的父亲对艾司西酞普兰也有类似的反应，起初情绪症状迅速改善，随后出现焦虑、躁动，最终出现一些类似躁狂症的症状。约翰的父亲报告说，在没有使用抗抑郁药物的情况下，他后来出现了许多躁狂发作，但他对艾司西酞普兰的反应与约翰的经历惊人地相似。拉莫三嗪最有效地稳定了他父亲的情绪症状。

在评估了风险、益处和替代方案后，约翰的儿童精神病医生给他开了25毫克的拉莫三嗪，并进行了仔细的滴定和每周密切的随访。约翰耐受初始剂量的拉莫三嗪，最终通过滴定剂量改善抑郁症状并且没有剂量相关的不良事件。

讨论

本病例描述一名有双相情感障碍(BD)家族史的青少年，以抑郁症为表现，对治疗无效，最初使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)艾司西酞普兰治疗。他开始使用SSRI后出现了一个明显的不良反应，这可能部分归因于他的家族BD史。这一案例提出了一个常见而重要的临床难题，即如何在尚未出现任何躁狂症状的BD高家族性风险的年轻人中，治疗其抑郁症。

与没有任何BD家族史的年轻人相比，BD患者的后代已被证明患有精神疾病的风险很高。情绪障碍尤其如此，因为这些高危青年可能会出现严重的抑郁症，并且也容易有混合性躁狂症状。这强调了对这一人群进行早期干预的必要性，但治疗往往具有挑战性。

在接近初始剂量或抗抑郁剂剂量滴定时出现的激活症状表明，大脑的觉醒系统受到了破坏。无论是否有双相情感障碍家族史，在年轻人开始服用抗抑郁药物后，激活是一种相对常见的现象。激活可以表现为一系列广泛的症状，如恐慌样的焦虑、躁动、易怒、运动亢进、冲动和攻击性，到更严重的情绪升高(欣快或爆发性烦躁)、自杀意念或精神病。在某些情况下，激活症状可能发展为治疗后的突发性躁狂，这可能提示转化为双相障碍的高风险，这将需要谨慎甚至避免抗抑郁治疗。

总之，相关研究表明，双相障碍患者的一些后代对抗抑郁治疗的耐受性较差。这种风险强调了在任何青少年开始抗抑郁治疗之前，获得仔细的精神病家族史的重要性。至少对一级和二级亲属的躁狂症状进行仔细评估，可能会明确哪些年轻人可能会出现不良事件，哪些人可能从抗抑郁药物中获益。事实上，抑郁症在双相障碍患者中是一种常见的首发症状，而抗抑郁药物在经过初步试验或与心理治疗相结合后，仍然是青少年抑郁症或焦虑治疗的标准治疗手段。

Schneck等人描述了治疗高危青年抑郁症的初步指南。

对于有家族病史且无抗抑郁药物相关不良事件史的高危患者，建议首选西酞普兰、艾司西酞普兰或舍曲林，因为它们的半衰期比氟西汀短。
安非他酮也被认为是一种可接受的非SSRI一线药物。
在有抗抑郁药物相关不良事件史的抑郁高危青年中，应尽可能避免使用抗抑郁药。在这些高危青年中，拉莫三嗪被推荐作为一线治疗，因为有证据表明，它在治疗双相抑郁症青年的有效性。
在初步证据的基础上，喹硫平被认为是一种潜在的二线治疗药物。
锂盐也被认为是二线药物，因为它在治疗青少年BD-I方面的疗效，尽管有相互矛盾的证据：一项阴性研究表明，它在治疗高危青少年抑郁症方面并不有效。在这项研究中，锂盐并没有优于安慰剂。
最近的一项随机对照试验表明，在有阈下躁狂症症状的高危青年中，阿立哌唑可能是一种有效的一线治疗选择。在这项研究中，5-17岁之间的高危青年，他们符合循环障碍或双相情感障碍的标准，与安慰剂组相比，在治疗中表现出明显的情绪症状改善，但经历了一些体重增加。
鲁拉西酮可能是一个可行的替代方案，因为它是儿童双相抑郁症唯一有效和耐受性良好的单药治疗。
同样，奥氮平-氟西汀也可能是有效的，因为它被FDA批准用于治疗青少年双相抑郁症，尽管它与体重显著增加有关。
目前正在进行一项确定的RCT，以评估抗抑郁药物对无或低水平躁狂症状的抑郁症和/或焦虑症高风险青年的疗效和安全性(NCT02553161) 。

回顾这个案例，尽管存在激活的风险，约翰还是服用了SSRI 。因为替代药物，如情绪稳定剂和非典型抗精神病药物，可能与严重的副作用有关，如体重增加和代谢综合征。约翰经历了激活症状，但没有进展到突发躁狂症状，但仍然有理由停止用药。开始使用拉莫三嗪的决定是基于约翰的年龄，因为拉莫三嗪对青少年的疗效可能高于对幼儿的疗效，而且作为父母的反应，拉莫三嗪可能与约翰父亲的用药经验有关，可能是预测患者反应的一个因素。结果，他对拉莫三嗪的耐受性很好，症状有所改善。但对亚治疗剂量的任何初步积极反应都可能归因于安慰剂效应，这种效应有其好处，但也可能带来错误的希望。因此，在随访期间进行评估对反复权衡利弊至关重要。

这个案例强调了了解双相情感障碍的年龄和家族史对治疗计划产生重大影响的重要性。在进一步的证据之前，建议谨慎剂量滴定和警惕双相障碍风险青年出现与治疗相关的不良事件。此外，如果抗抑郁药物耐受性不好，要充分了解替代药物的严重副作用，并与家人讨论这些副作用是至关重要的。目前关于治疗方案的文献有限，强调需要进一步研究来制定循证治疗指南。