谢代鑫|警惕！一站起来就头痛可能是脑子“漏水”了！【谢代鑫教授】临沂市|大众网|王艳彩|医疗|李

头痛是神经内科常见症状之一。头痛的病因多样，虽然大部分头痛的病因在头，但是有些相对少见的病因，你会想到吗？ 01 病例一
男性，27岁，因腰痛10天在当地镇卫生院行骶管内注药（生理盐水20ml+地塞米松+维生素B1）治疗腰椎病。1天后患者起床站立时出现剧烈头痛，躺下后可缓解，伴头晕、恶心、呕吐和多汗。颈阻明显，kernig征（+）。头颅CT未见明显异常。入院后腰穿CSF无色透明，压力20mmH2O。

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颅脑和颈椎MR ：硬脑膜增厚；颈椎C5 –T2椎体后缘及T2-T6硬膜外背侧见脑脊液潴留征象。
治疗后头痛等症状好转出院。
02 病例二
女性，39岁，头痛并逐渐加重，头痛位于前额及颈枕部呈爆痛，坐位或站立时加重，平躺后减轻，辗转多家医院，诊断为血管性头痛，治疗后头痛无缓解。颈阻可疑，kernig征（-）。
入院后腰穿检查，脑脊液缓慢流出后，压力测不出，压腹后取出CSF1ml送检常规生化，CSF有核细胞6.0x106/L；CSF总蛋白0.626g/L。

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全脊柱MRI扫描：椎管内硬膜外于枕大孔区，颈椎（断续），颈7-胸3（连续），胸4-胸7（断续）异常液性信号影。头颅MRI硬脑膜增厚。
患者治疗后症状减轻出院。
03 病例三
男性，32岁，肩扛一麻袋红薯，突感头颈背部闪电样不适。10天后突发头昏头痛，耳鸣、耳闷，左耳听力下降，颈椎后伸、站立或行走时加重，平卧位缓解。强迫颈椎屈曲位，颈阻可疑。
腰穿，血性CSF，压力150mmH2O。

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脊椎MRI：颈胸腰段硬膜外CSF潴留征象。
患者治疗后症状明显改善后出院。
自发性低颅压综合征
站立时头痛，躺下头不痛，警惕低颅压
自发性颅内低压是由于脊髓脑脊液渗漏，导致脑脊液容量减少所产生的。
我们的脑子和脊髓腔是一个密闭的囊腔，脑脊液充满在囊腔中起到了托浮作用，避免脑神经受到震荡。一旦脊髓部位的囊腔（硬脊膜）发生破口，导致脑脊液渗漏、容量减少，就会导致低颅压。
体位性头痛是其特征性临床表现，也常为首发症状。其他症状包括：顽固的肩部僵硬、腰疼、全身疼痛、眩晕、视物模糊、光过敏、吞咽困难、健忘、失眠、无力、身体异常疲倦、颈项强直、甚至脑疝等严重并发症，威胁生命。
脑脊液测压≤60mmH2O。
影像学手段（脊髓MRI、同位素脑池造影、脊髓造影后CT薄层扫描）发现脑脊液漏点。

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病因
脊髓脑脊液渗漏最常见原因是先天性脊膜发育薄弱，尤其好发于颈胸节段。
但是，近几年来我们发现越来越多的患者并没有先天发育异常，而是脊柱骨关节退化增生，久而久之形成骨刺，骨刺刺穿硬脊髓膜，最后导致脑脊液外漏。
再者是挥鞭样损伤：追尾肇事瞬间的颈椎过屈、过伸引起脑脊液压力急剧上升，压力像海潮样在脊髓腔里传播，对末端的腰椎部的神经根施加强烈压力，导致蛛网膜破裂，脑脊液向硬膜外漏出。
以上我们讲述了3例体位性头痛的患者，均在我科住院治疗后好转出院！现在我们就来揭秘神奇的治疗“处方”—“血贴”，即自体血硬膜外注射。
病例回顾
病例一：行血贴治疗，取L2-L3间隙作进针点，由患者肘静脉抽取自体血20ml缓慢注入硬膜外腔，术后俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。3天后患者头晕、头痛明显缓解，出院。3月后电话随访，患者完全正常，到浙江打工。
病例二：行血贴治疗，取L2-L3间隙为穿刺点，由患者肘静脉抽取自体血40ml缓慢注入硬膜外腔，术后患者俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。患者头昏、头痛有一定缓解。
出院后患者仍有头昏头痛再次入院。胸椎MRI：颈7-胸9水平椎管内硬膜外可见CSF潴留征象。第二次行血贴治疗，取T7-T8间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后缓慢注入自体血，注射时患者不适，共注射自体血约3ml左右。术后患者俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。患者头昏、头痛有一定缓解改善后出院。
患者因劳累或过度活动后仍有头昏、头痛第三次入院。腰穿CSF压力200mmH2O。颈椎MRI：颈7-胸8椎体水平椎管内硬膜外CSF潴留征象。第三次行血贴治疗，取L1-L2间隙为穿刺点，缓慢注入自体血35ml，术后患者俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。好转出院。

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3年后复查的MRI
病例三：行血贴治疗，取L2-L3间隙为穿刺点，缓慢注入自体血27ml，术后患者俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。经补液、卧床休息症状也无缓解。
复查脊椎MRI：颈5-7、胸1-11椎体水平椎管内硬膜外CSF潴留征象。第二次行血贴治疗，取T3-T4间隙为穿刺点，植入硬膜外导管5cm入硬膜外腔，缓慢注入自体血12ml入硬膜外导管，术后患者俯卧位，头低脚高30度，持续6h以上。患者头晕耳鸣减轻。
5个月后随访，患者正常生活、工作，无头痛、头晕。全脊椎MRI：未见异常。
自体血硬膜外注射
01
机制
硬膜外自体血注射的主要机制：早期效应是自体血压迫硬脊膜，增加脑脊液压力。晚期效应：血凝块封堵破损的硬脊膜，防止脑脊液进一步漏出。
02
适应症
1.急性期保守治疗2周症状没有改善。
2.发病6个月以上慢性期的患者。
03
禁忌症
1.凝血功能异常
2.合并严重出血性疾病
3.穿刺部位感染或全身感染
4.穿刺部位解剖异常
5.硬膜下大量出血
04
术前准备
均行脊髓MRI造影及全脊柱MRI水成像确定的可疑漏出部位附近。

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05
操作过程
左侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉后进行硬膜外穿刺，抽取自体静脉血经硬膜外穿刺针连接导管缓慢注入硬膜外腔，注射推荐量：（1）腰椎20-40ml（2）胸椎15-20ml（3）颈椎10-15ml。
注射后俯卧位，头低脚高30度，腰椎硬膜外注射后血液可沿脊柱向头尾两侧扩散最多8-10个椎体。
06
并发症
1.神经根痛
2.硬膜外血肿
3.硬膜外炎症
4.硬膜外脓肿
5.硬膜外腔粘连
6.椎管狭窄
07
注意事项
1.必须根据脊髓MRI造影结果实施硬膜外注射 2.自体血注射过程中，患者出现严重头痛、头晕、耳鸣、肢体麻木、疼痛及其他不适，应立即停止注射或减慢注射速度。
3.再次治疗时间间隔至少一周；同一部位的再次治疗，应在3个月以上。

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谢代鑫教授
重庆市人民医院神经内科主任医师
重庆市医学会神经内科专委会副主任委员
重庆市中西医结合学会帕金森病专委会副主任委员
重庆市帕金森病学组副组长
重庆市抗癫痫协会常务理事
重庆市头痛防治学会理事
重庆市保健专家组成员
检验医学与临床杂志编委
【 谢代鑫|警惕！一站起来就头痛可能是脑子“漏水”了！【谢代鑫教授】】擅长：帕金森病、阿尔茨海默病及各种类型痴呆、癫痫、脑血管疾病、神经系统感染性疾病及疑难重症等疾病的诊治