取石网篮为啥那么贵( 二 ) _一次取石网篮6000多合理吗

胆总管探查取石放置“T”形管引流，是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全可靠，并可在术后通过“T”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多，很难保证胆总管探查术中都能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流为妥。“T”形管材料应选择乳胶管，容易引起组织反应，一般在2～3周可因周围粘连形成窦道。用硅胶管或聚乙烯材料的T形管，组织反应轻，不易形成窦道，拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多，不宜采用。“T”形管的粗细，应与胆总管内腔相适应。经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径，以免缝合胆管时有张力。因为张力过大、过紧，有导致胆管壁血供不足或裂开、胆汁溢出和日后发生胆管狭窄。若有一定程度胆总管扩张者，最好选用22～24F的“T”管，以便术后用纤维胆道镜经窦道取石。缝合胆总管切口，以2-0或3-0号的可吸收线为好。因为丝线等不吸收线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心。胆总管缝合完成后，可经T管长臂，轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严密，若有漏水应加针严密缝合，以免术后发生胆汁渗漏。关腹前将“T”管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外，以免影响腹壁切口一期愈合。
3.腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。
4.胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。
(1)胆总管十二指肠吻合术：手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，过去常被采用。但因这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，胆总管十二指肠吻合术今已少用。多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2～3cm以上，防止日后回缩狭窄。
(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术：将一段长20～30cm带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50～60cm，仍难以有效防止胆道反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素。手术过程也比较复杂，远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术。
(3)胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：利用空肠与胆总管吻合，容易实现3～5cm以上的宽大吻合口，有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活，尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者，可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管，解除狭窄，取出肝内结石，建立宽畅的大口吻合。适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆道反流和反流性胆管炎，是最常用的胆肠内引流术式。
(4)Oddi括约肌切开成形术：早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄病人，切开十二指肠行Oddi括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合，而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄，远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来EST成功用于临床和逐渐普及，不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi括约肌切开的病例，均可采用EST代替，并能获得同样效果，因此开腹Oddi括约肌切开成形术已极少采用。
(5)新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术：借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。