三诊（2019年10月29日）：服药后患者诉气短较前缓解 ， 仍有气喘 ， 腰背怕冷较前减轻 ， 乏困明显减轻 ， 左下腹疼痛未再发作 。 食纳可 ， 夜休欠佳 ， 大便次数增多 ， 质可 ， 小便调 。 舌淡暗 ， 苔白 ， 脉沉细 。 上方去丹皮、郁金 ， 加干姜6g ， 川芎10g 。 共6剂 ， 日1剂 ， 分早晚饭后30分钟服用 。
四诊（2019年11月05日）患者诉气短、气喘等症均较前好转 ， 乏困消失 ， 腰背畏冷较前缓解 ， 夜休改善 ， 食纳可 ， 二便调 。 舌淡 ， 苔白 ， 脉沉细 。 上方继服6剂 。
五诊（2019年11月12日） ， 患者诉咽痛、牙龈肿痛 ， 已无气短 ， 气喘进一步改善 ， 怕冷明显好转（仅夜间出现） ， 二便调 ， 舌淡 ， 苔白 ， 稍厚 ， 脉沉细 。 上方去苦杏仁、干姜、桂枝 ， 加五味子10g、麸炒枳壳12g、薄荷3g 。 共6剂 ， 服法同前 。
该患者依存性良好 ， 此后坚持每周门诊复诊 ， 直至2019年12月03日来诊时自诉呼吸平稳、无气短、气喘 ， 食纳可 ， 夜休可 ， 二便调 ， 舌淡 ， 苔白厚 ， 脉沉细 。 结合舌脉 ， 方继以小柴胡汤加减 ， 具体药物如下：北沙参15g ， 醋柴胡6g ， 姜半夏10g ， 甘草6g ， 蜜麻黄6g ， 炒苦杏仁10g ， 地骨皮15g ， 厚朴10g ， 蜜桑白皮15g ， 知母10g ， 川芎10g ， 黄芩6g 。 共6剂 ， 日1剂 ， 分早晚饭后30分钟服用 。 并嘱患者继续门诊服药1-2月 ， 待疗效巩固后停药 ， 至今1年 ， 未见复发 。
按语：《金匮要略》道：“咳逆倚息不得卧 ， 小青龙汤主之” 。 本案患者年逾六旬 ， 肺脾肾三脏渐亏 ， 常于受寒后出现气短、气喘等症 ， 考虑因其素体本虚 ， 宿有水饮 ， 复感外邪 ， 表寒引动内饮 ， 阻塞气道 ， 肺失宣降所致 ， 故首诊时选小青龙汤以温肺解表化饮 ， 然患者服药后气短、气喘未见明显改善 。 《素问·举痛论篇》有云“百病皆生于气也” ， 也就是说临床诸多疾病的发生多与气化不利、气机紊乱有关 。 肺主一身之气 ， 《素问·六节藏象论》说：“肺者 ， 气之本” ， 肺系疾患发病首先在于“气机失和” 。 思及此 ， 裴教授转变诊疗思路 ， 认为该患者久病不愈 ， 年老体弱 ， 继而气虚 ， 影响一身之气的运行 ， 导致各脏腑经络之气的升降出入运动失调 ， 脏腑功能失和 ， 阴阳失衡 ， 进一步影响肺的宣发肃降功能 ， 致使气机逆乱 ， 清气不升浊气不降 。 正如《济生方?喘》所言“将理失宜 ， 六淫所伤 ， 或堕惊恐 ， 渡水跌扑 ， 饱食过伤......遂使脏器不和 ， 荣卫失其常度 ， 不能随阴阳出入以成息 ， 促迫于肺 ， 不得宣通为喘也” 。 故二诊时调整方药为小柴胡汤加减 ， 以调和脏腑气机 ， 平衡阴阳 ， 肺脾肾三脏同治 。 恐患者表寒未散 ， 入里化热 ， 故加蜜桑白皮、款冬花、郁金以清肺化痰平喘 ， 苦杏仁具有苦降之性 ， 既能降泄上逆之肺气 ， 又兼宣发壅闭之肺气 ， 配合厚朴以降逆肺气 ， 从而达下气平喘之效 。 本案患者哮喘发病常因外邪引触而起 ， 虽然体质等内在因素不可忽视 ， 但主导因素仍在于外邪 ， 故加入蜜麻黄宣畅肺气 ， 促气机发散升越的同时兼以润肺平喘 ， 则肺气宣利 ， 哮喘自平 。 气机不畅 ， 日久化火伤阴 ， 故加牡丹皮、地骨皮滋阴降火 。 诸药合用 ， 共奏畅气机、理脏腑、和阴阳、降逆平喘之功 ， 使阴平阳秘、脏腑健运 ， 升降相宜 ， 喘促渐平 ， 充分体现出裴教授“和解”之学术思想以及脏腑气机学说的具体运用 。 二诊后患者症状改善 ， 故之后继以小柴胡汤为基本方 ， 结合患者具体表现 ， 随症加减 ， 继续治疗2月余 ， 患者呼吸平稳 ， 诸症悉除 。
文章插图
裴瑞霞
主任医师
陕西省中医重点专科、西安市中医医院内分泌科主任、学科带头人
陕西中医药大学硕士研究生导师

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