『抚顺看点』辽宁抚顺发布2019年打击欺诈骗保5起典型案例 4月1日上午

4月1日上午，采访人员从抚顺市医保局了解到，该局对2019年打击欺诈骗保5起典型案例进行了发布，抚顺去年打击医保欺诈骗保专项行动取得了良好的社会成效。

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5起欺诈骗保典型案例为——
01
某药店为非医保定点医疗机构代刷医保卡违规
去年7月19日，望花区某大药房因存在支付医保目录范围外的项目等违规问题，被责令整改、暂停医保服务协议6个月的违约处理。经查该药房于去年8月15日起，借用新抚某药房医保刷卡联网收费终端等设备进行销售药品，违规金额4850.91元。依据《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条及《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》，解除望花区某药房、新抚某药房医疗保险定点服务协议；三年内不得再次申请；扣留2018年、2019年全部年度医保服务质量保证金。
02
【『抚顺看点』辽宁抚顺发布2019年打击欺诈骗保5起典型案例】某药店为非医保定点医疗机构代刷医保卡违规
去年12月，市医保局接收到省局移交举报抚顺市某药房案件材料，举报的主要内容为“有医生在药店出诊，给患者用注射剂，发票上是安神胶囊，超出医保范围，骗取医保基金。经查，确认该药房存在为非定点医疗机构诊所代刷医保卡违规行为。根据《抚顺市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十五条第（四）款为未定点的零售药店（包括连锁药店的分支机构）、诊所代理划卡骗取医保基金的；第（九）款不配合检查工作（拒绝在现场检查情况单上签字、不按甲方要求提供检查所需材料等）或存在其它严重违反医疗保险有关法规政策行为的规定，予以终止抚顺市某药房医疗保险定点零售药店服务协议；三年内不得再申请；扣除2018年度、2019年1月1日至6月12日医保服务质量保证金（含违规金额1580元）。
03
某药店医保卡套取现金违规
抚顺市医保局在开展县区联合基金监管工作中发现，抚顺某大药房一次性刷医保卡套取现金5000元（刷卡药品为“××口服液数量100盒，价格为每盒50元），上述行为违反了《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条的规定，构成了“伪造或涂改参保人售药信息或费用单据，从个人账户中套取现金或骗取医保基金”的行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、辽宁省医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发[2019]1号）和《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条的规定，予以拒付违规金额，扣除2018年、2019年全部质保金，解除服务协议。
04
某医院超床位收治患者违规
去年3月19日，某医院超编制床位数及实际摆放床位数多收治患者25人。根据《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，给予暂停医保和农合住院定点协议3个月，暂停结算，拒付农合患者25人次相应违规统筹金额，责令全面整改。
05
制作虚假病历和返还门槛费手段骗取医保基金
抚顺市医疗保障局接到省局移交举报抚顺某中医院案件材料，举报的主要内容为“虚假住院，假病志，骗取医保基金。通过亲属朋友借卡，一天供三餐，不收门槛费。 ”经与院方相关人员多次联系，因其法人外出不能及时返回配合调查，专案小组无法调取院方就医登记、病案文书、往来账目等材料进行核查，无法进行必要的问询，无法查实其制作虚假病历和返还门槛费手段骗取医保基金的情况。经信息系统数据调查，该院收治患者病种过于单一，诊疗方案雷同，确有欺诈骗保之嫌。经各专项行动领导小组成员单位研究决定：考虑院方确实存在严重问题，不再适宜签订医保定点服务协议，予以解除协议，移交公安部门立案调查。