青壮年也要注意青壮年( 二 ) _小知识

4.综合救治方案破解医学难题
临床中，我曾遇到过一个印象深刻的病例：一名29岁的女患者，从其他医院转诊到同济，患者发病时血压很低，之前的医院给了大剂量升压药物，将血压维持在120毫米汞柱左右。结果这个患者入院后，升高血压的药物需求剂量越来越大，但心脏的情况却越来越糟。
患者的心脏已经精疲力竭，强行启动不仅更加不堪重负，而且加速“宕机” 。这些病例提示我们，暴发性心肌炎患者血压降低，是由于心脏的泵功能衰竭所致，因此不宜大剂量使用升压药。
2014年，我在同济医院心血管科成立了“暴发性心肌炎救治”的攻坚团队，踏上了寻找新的有效救治方案的道路。在大量研究论证的基础上，我们提出了“让受损伤的心脏休息、用生命支持设备部分替代它的工作，同时促进炎症康复”的理念。我们反其道而行之，给病人用了心脏支持装置，让病人心脏彻底休息。我们还终结了糖皮质激素是否适宜用于暴发性心肌炎病人的争议，在暴发性心肌炎病人中积极使用免疫调节治疗，包括使用足够剂量的糖皮质激素和大剂量免疫球蛋白以缓解心肌炎症和过度的免疫反应。此外，发现了神经氨酸酶抑制剂的抗病毒之外的心肌保护作用及其机制。在以上核心理念的指导下，这套方案奏效了。此后，通过不断总结新的治疗方法下暴发性心肌炎患者的临床疗效和转归，并结合暴发性心肌炎的病理和病理生理特点、文献报道资料，我们与国内多名专家研究讨论制定治疗方案，最终提出了“以生命支持为依托的综合救治方案” 。该方案以“尽一切可能降低患者心脏负荷”为基本原则，主要内容包括严密的监护、护理、绝对卧床休息和液体管理；积极生命支持治疗，包括循环支持（使用主动脉内球囊反搏和腔静脉—主动脉体外膜肺氧合），呼吸支持（机械通气）；免疫调节治疗，包括使用足量糖皮质激素和静脉免疫球蛋白；抗病毒治疗和连续肾替代治疗易清除炎症因子。在规范执行这一方案后，暴发性心肌炎患者救治效果大幅提升，死亡率从50%以上降至5% 。自此，有效破解了暴发性心肌炎这一世界医学难题。
需要强调的是，暴发性心肌炎进展迅速，救治机会稍纵即逝。因此，及早确诊、尽早治疗是逆转暴发性心肌炎的关键。
（作者：汪道文，系华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系主任兼心内科主任）

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