电子病历的业务范畴都有哪些电子病历包括哪些内容( 二 ) _小知识

在实际应用的护理业务线中，主要包括临床护理和护理管理两部分，随着移动设备在护理日常工作中发挥的重要作用日益普及，移动护理是护理业务线的重要补充。实现完整有效的全护理服务信息化，集中体现在以护理电子病历为核心，以病人为中心，为病人提供与医疗服务紧密衔接，准确、安全、高效、流畅的全护理信息一体化服务上。
1. 临床护理改善实现一处录入多处读取，简化了护理记录程序，减少了护士重复抄写的工作。病人信息、医嘱信息、护理病历、检查检验结果等信息查询功能和生命体征床旁采集功能优化了护理工作业务流程，提高了护理质量和护士工作效率。
移动护理对闭环医嘱操作流程改进明显，通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息；实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱；实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照病人的护理等级、手术情况等信息自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看病人的检查、检验预约信息；自动统计出入量等。
2. 护理管理改善护理部、病区护士长都能很好地掌握全院、全科护理工作动态，能够及时发现医疗护理服务过程中的问题，及时处理。对各类护理数据进行精确统计，掌握第一手的各科护理人力资源情况，为护理人力资源优化调配、护理人员绩效考核提供数据依据。提高了工作效率，改善了服务质量、优化了资源配置，强化了管理。

病案业务线病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含首页病程记录、检查与检验结果，医嘱、手术、护理记录等。是医疗和护理业务线工作结果的汇总，通常包含住院病案和门急诊病案，综合医院以住院病案为主，而口腔等专科医院以门诊病案为主。
病案业务线担负着病案示踪、首页管理、病案扫描、医疗统计、各种卫生统计上报工作，同时还承担着病案纸质档案管理、病案借阅等功能。数字化病案管理系统实现了病案首页信息利用、病案流通、医疗信息统计、病案存储等病案管理工作的数字化，有效提升了医院病案的服务利用水平，提高了病案管理工作整体效率，提高了病案管理信息化水平。
医疗中形成的病案不仅作为医疗信息的重要来源之一，在医疗、教学、科研中也发挥了重要作用，而且，时代赋予其更多的法律效力，这种效力在司法中发挥得越加充分。医疗机构必须抓好病案管理，减少医疗纠纷，才能确保医疗工作正常运行。
2014年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
1. 病案数字化目前病案数字化主要根据国家档案局制订的《电子文件归档与管理规范》《纸质档案数字化技术规范》并进行3种以上存储介质保存。病案缩微数字化系统是目前病案数字化以及处理历史纸质病案数字化的重要手段。
2. 病案无纸化无纸化作为数字化医院的重要组成部分，很多医院开始着手无纸化电子病历的流程改造。无纸化的突出问题是电子文档的法律效力问题。2009年卫生部发布的《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》在政策上对数字签名在卫生系统应用提供了依据，2010 年卫生部发布六家电子认证服务机构的电子认证服务系统通过合规性检测，可以为卫生系统提供电子认证服务，数字签名进入实操阶段。随着电子病历应用的普及，以pdf文档加数字签名的病案无纸化成为主流和趋势。医院纸质病历的内容已经完全实现电子病历书写及管理，电子病历的保密性、完整性和合法性等问题得到很好地解决，医院真正实现了病历从纸质化到电子化的转变。不久病人签名医疗文书也将通过扫描或其他认证方式逐步纳入电子病历的范畴。由于电子病历无纸化的合法化，医院的打印设备和打印介质的投入得到降低，医疗信息的外流得到有效遏制；无纸化电子病历还改变了病案的形成、回归、保管、存储形式，降低了纸质病历在保管等方面的费用支出。

管理业务线电子病历的管理业务线主要是对医疗业务线、护理业务线、病案业务线结果的综合应用，侧重于决策支持，按管理范围分为科室级和院级。

电子病历的业务范畴都有哪些 电子病历包括哪些内容( 二 )

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