消化道出血血管外科住院期间合并消化道出血的临床特征与诊疗进展 |血管|外科|

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随着我国人口老龄化趋势的日渐明显，老年患者多种血管疾病的发病率逐年上升。特别是血管外科的住院患者，治疗上由于抗血小板、抗凝、溶栓等药物治疗的广泛应用，老年患者在治疗血管疾病的同时并发消化道出血等疾病逐年上升[1] ，同时由于老年人血管本身弹性较差，肝肾功能减退，药物代谢速率缓慢等更加重了出血的风险，严重者危及生命。那么，这一期，我们就聊聊血管外科住院期间合并消化道出血的临床特征与诊疗。
血管外科住院的老年患者存在以下专科特点
第一，在动脉疾病方面。常规如下肢动脉硬化闭塞症（ASO），颈动脉狭窄伴闭塞等患者，在介入治疗术前抗血小板药物准备至少5~7天，术后由于金属裸支架的植入，为预防后期支架内血栓形成及内膜增生致支架内狭窄需长期抗血小板应用。
第二，在合并有动、静脉血栓的老年患者，如ASO继发血栓，急性下肢深静脉血栓（DVT）等患者，在术前常规低分子肝素等抗凝应用，术中及术后溶栓药物（尿激酶）的持续微泵，后期二次手术支架植入后仍需继续长期服用抗血小板或抗凝药物。
第三，在合并有脑梗后遗症，心房颤动，心脏换瓣术后的老年患者，不仅治疗期间要处理血管外科原发病灶，更要预防这些既往疾病引起的血栓性事件的发生，故而常规服用华法林抗凝药物等。
第四，在合并有恶性肿瘤病史，肾脏疾病，免疫性疾病等，患者长期服用激素类药物影响。或既往本身存在消化系统疾病，如胃溃疡病史，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张等疾病。

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血管外科药物源性引起的消化道出血的临床特征与进展
首先，在抗凝药物方面
目前应用较多的为低分子肝素，华法林及新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等。（1）低分子肝素应用方面：在出血风险及肝素诱导性血小板减低症（HIT）发生率较普通肝素低，但在应用中不能被鱼精蛋白完全中和，过量应用后并发消化道出血风险仍存在[2] 。（2）华法林应用方面：我科常规监测其国际标准比值INR维持在2~3之间。有文献指出[3]对于INR>2.5的患者，随着INR的增加，其消化道出血的风险逐渐加大。对于INR在3~5之间且无出血的患者，治疗上我科常规予以减量或停服华法林1次。对于INR在5~9之间且无出血的患者，治疗上则停华法林，肌注维生素K1（1-2.5mg），待6-12小时后复查INR ，当INR<3后重新小剂量华法林继续治疗。对于INR>9且无出血的患者，停华法林，肌注维生素K1（5mg），待6-12小时后复查INR ，当INR<3后重新小剂量华法林继续治疗。若存在严重出血，则停华法林，肌注维生素K1（5mg），同时输注新鲜血浆或凝血酶原复合物，随时监测INR ，稳定后重新评估华法林治疗的必要性。对于那些抗凝治疗同时又需要抗血小板治疗的患者，如老年房颤患者既往长期预防性应用华法林，术后支架植入后是否需长期抗血小板药物服用的问题，目前该领域上，仍是众多学者一直争论的一个焦点。北美国家合并房颤及冠脉硬化的患者中，高达40%的患者长期给予华法林及阿司匹林联合治疗[4] ，但缺少确切的临床试验证据证明联合应用较单用更有效[5] ，且大多数学者认为，若二者同时应用，必增加出血风险，应权衡利弊，个体化治疗为主。我科的选择是保持抗凝药物不变的同时，予以西洛他唑替代阿司匹林等，或加用PPI类保胃药，以尽可能的减少后期消化道出血的发生。（3）新型口服抗凝药物方面。在最近一项国外研究中发现新型口服抗凝药物达比加群与华法林比较在引起消化道出血的风险上并无明显差别[6] 。目前我科常规选择的新型抗凝药物为利伐沙班片。近期，边明艳等人对12例80岁以上的高龄患者长期长期服用利伐沙班片抗凝治疗6个月后，发现1例出现消化道出血，给予抑酸，保护胃黏膜，止血等对症治疗后症状消失，随访后期未再次出血消化道出血[7] 。