骨科时间TB|膝关节疼痛的诊治，我们罗列了 8 个细节( 三 )

4. 膝痛的致痛源部位

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刺激痛觉神经(感觉疼痛的神经)可引起疼痛的自觉症状,因为软骨、半月板、交叉韧带等关节内部结构的中央缺乏痛觉神经,因而这些部位单纯的损伤不引起疼痛。膝痛大部分是炎症引发的继发性疼痛和关节周围支持组织来源的疼痛。即存在于①~⑥部位的痛觉神经是膝痛的致痛源。
膝痛的致痛源根据部位可分为四类:①滑膜关节囊;②纤维性关节囊与关节囊韧带(关节周围疼痛);③股四头肌等膝关节周围肌肉(关节支持部位疼痛);④肌腱附着部位与关节囊附着部位(骨膜疼痛,关节支持组织疼痛）。

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5. 从 X 线中可得什么
从 ⅹ 线片直接阐明疼痛的情况不少见,但下肢力线的特征、有无关节症的变化及其程度对说明疼痛背景也是有益的资料。 X线对反映膝痛的预后很有意义。关节功能与软骨密切相关。 Ⅹ线能够反映关节腔有无变窄、骨质增生、骨钙化等软骨功能。
X线摄影的意义：
X线所见可作为疼痛背景的参考
单纯的X线影像可反映膝痛的预后
手术适应证可参考X线影像提供的资料
两膝四方向摄影:左右对比为基础
增生性变化→提示关节僵硬
骨量减少→提示关节柔软,存在炎症或疼痛,应限制负重
关节间隙变窄部摄影:观察变窄程度
关节间隙变窄
存在骨质增生
下肢骨排列→确认有无:①内翻、外翻、胫骨内拧;②髌骨倾斜、亚脱臼;③松弛性、移位等
6. 从 MRI 中可得什么
MRI 检查关节内症状难以说明的情况：
关节软骨损伤的有无和程度
怀疑有半月板损伤
检查软组织的疼痛背景(软组织伤害部位和程度的诊断)
怀疑有囊肿
MRI 检査能够发现的损伤情况：
移位的骨折
韧带损伤
软骨损伤
损伤对骨的波及(骨挫伤)
膝扭伤时要常规行 MRI 检查/ MRI 影像要包含横断面

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MRI 检查异常和膝前部痛(33岁,男性),该患者以右膝痛为主诉就诊。在其他医院MRI检查发现内侧半月板后节变性断裂(箭头所示),为手术来本院。但是膝痛的部位在前方,半月板断裂引起的摩擦感等机械性损害不明显,认为适合用保守疗法。
7. 寻找不同部位的压痛点
外侧：
腓骨头—股二头肌腱止点炎；
外侧副韧带—外侧副韧带损伤；
股骨外上髁－髂胫束磨擦征；
腘肌止点－腘肌止点炎。
前侧：
股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎
髌骨下极 → 髌尖炎－跳跃膝（Jumping Knee）
髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚
胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎
髌骨内侧 → 髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征
髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）
内侧：
鹅足 → 鹅足炎
半膜肌止点 → 半膜肌止点炎
内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤
内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤
胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤
髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配） → 无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见
后侧：
腘窝 → 腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征
腘绳肌 → 腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛

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膝关节前部压痛点：
左图：★表示压痛点的好发部位。 ①股肌腱上;②髌骨边缘;③髌腱上。右图：解剖学的压痛部位。显示解剖结构和髌骨周围关联部位的压痛较多。关联部位是容易出现力学缺陷的部位。特别是膝关节的伸展结构容易产生膝痛,占膝痛的一半以上。