两个病例带你读懂门静脉血栓诊治( 二 ) 病例一患者男

此时复查胸腹部 CT 平扫及门静脉 CTV 示：门静脉主干及右支部分分支、脾静脉多发充盈缺损，考虑血栓形成。
术后 CTV
患者于术后第 8 天开始口服拜阿司匹林祛聚、皮下低分子肝素抗凝治疗，治疗效果逐渐显现，术后第 10 天复查血凝示 D-二聚体（5946.00ng/m）较前下降，此时血小板升至 473×10^9/L 。术后 20 余天患者门脉血栓再通，出院转肝病科继续乙肝治疗。
病例思考
肝硬化合并门脉高压主要表现为：食管胃底静脉曲张、腹水、脾大脾亢、低蛋白血症、凝血异常等，不同的病人临床表现各有侧重。
病例 1 以食管胃底静脉曲张破裂出血为主，主要采取内镜下硬化剂注射及套扎治疗；病例 2 以脾大脾亢为主，主要采取行腹腔镜下脾切断流手术治疗。两例患者疾病发展都出现了门静脉血栓（portal vein thrombiosis, PVT），门静脉血栓是指由各种原因所致门静脉主干和/或其分支的血栓形成。
PVT 形成的原因分析包括：血液高凝、门静脉血流速度减慢、血管内皮损伤。
肝硬化肝损伤时出现相关凝血因子异常，致血液高凝；肝纤维化肝血管阻力增加、门脉增宽都可使门静脉血流速度减缓；内镜下硬化剂注射、曲张血管套扎、建立人工气腹、切脾、贲门周围血管离断都会导致血管内皮损伤。此外两例患者都是肥胖体型、术后长期卧床，血栓形成风险再次增加。
PVT 根据是否伴有门脉海绵样变分为慢性门脉血栓形成（cPVT）和急性门脉血栓形成（aPVT），根据栓塞的程度不同、是否延伸至肠系膜静脉分为 Yerdel4 级：
1 级， 50% PV 闭塞，有或无轻度的 SMV 延伸;
2 级， > 50% PV 闭塞，有或无轻度的 SMV 延伸;
3 级，完全 PV 闭塞，有近端的 SMV 完全的闭塞;
4 级完全的 PV 闭塞，近端及远端的 SMV 均有血栓形成。
据此分级，病例 2 为 Yerdel2 级，仅伴有轻度的腹痛、纳差、恶心，如果继续进展，血栓延伸至 SMV 时，可出现「急腹症」表现，可导致肠缺血、肠坏死、肠梗阻，便血、发热、败血症，也就发展到了病例 1：Yerdel4 级。
其实腹部彩超是诊断 PVT 最常用的一线检查，依据不同操作者水平，它的敏感度和特异性可达 80%～90% 。
因受患者肥胖体型、肠胀气、急性腹痛等因素干扰，超声对延伸至 SMV 的 PVT 诊断有局限，因此两例患者都是通过腹部增强 CT 结合显著增高的 D-二聚体确诊。但每六个月行一次超声检查仍为 PVT 筛查的推荐方式。
重中之重应该是 PVT 的预防和治疗，是肝硬化合并门脉高压患者治疗后抗凝时机的选择？PVT 的预防和治疗都提倡抗凝，有研究表明抗凝治疗（AC）患者的血栓再通率（71%）比无抗凝治疗（42%）升高，并且不增加相应的出血事件。
当门脉海绵样变的患者预防性 AC 治疗可以预防血栓延伸至 SMV 。因此对于病例 1 ，如果在食管胃底静脉曲张套扎治疗后就开始抗凝治疗，患者的预后应该能好很多。
对于病例 2 的患者术前脾亢，血液不易凝固，术区渗血较多，不敢术后早期抗凝治疗，术后血小板逐渐恢复正常，有相关研究表明术后血小板恢复至 300×10^9/L 可开始抗凝治疗。
此患者术后基本每隔两天复查一次血常规，术后第 6 天复查血小板 273×10^9/L 未予抗凝，术后第 8 天复查 CT 已有 PVT ，故术后血常规联合 D-二聚体的复查具有一定临床意义。逐渐摸索，掌握门脉高压治疗后抗凝治疗的时机。
目前可用的 AC 治疗主要是肝素、华法林、口服抗凝药（NOACs）。近来的研究结果示口服抗凝药（NOACs）在有效性和安全性上，可取代低分子肝素和维生素 K 拮抗剂（华法令），无论患者是否存在肝硬化。
NOACs 的优点是：
(1) 有效，口服制剂使用方便，不需要长期监测，很少受药物及饮食影响。