心血管疾病合并COPD，还能用β受体阻滞剂吗？｜临床“药”点( 二 ) 与普通人群相比

1.延缓COPD恶化
研究者在文章中指出， β受体阻滞剂可以通过多种方式延缓COPD恶化：
（1）β受体阻滞剂，尤其是心脏选择性β受体阻滞剂，可以阻断心脏中的β1-AR亚型，减弱内源性儿茶酚胺肾上腺素和去甲肾上腺素的作用。
（2）β受体阻滞剂可以减慢心率，并降低心肌收缩的速度和力量。因此， β受体阻滞剂减少了心肌的需求并降低了心脏病的死亡率。
（3）β受体阻滞剂可改善COPD患者的心脏功能，改善肺血流动力学并缓解COPD症状。同时， β受体阻滞剂不仅通过改善心功能减轻COPD症状，对COPD本身也显示出有益的作用：首先，长期服用β受体阻滞剂可以减少炎症和肺粘液分泌；第二， β受体阻滞剂可以降低气道高反应性。
总之， COPD患者使用β受体阻滞剂并不会加重病情，反而可以通过抗炎和支气管保护作用产生有益的效果。
研究者认为，治疗COPD合并心脏病，不仅应考虑单个指标的水平，还应系统的考虑合并症之间的相互作用。尽管心脏选择性β受体阻滞剂可以更好地减少COPD恶化，但在某些情况下，仍需要更全面的β受体阻滞以使心功能最大化。
本荟萃分析表明，非心脏选择性β受体阻滞剂与COPD恶化无关。使用非心脏选择性β受体阻滞剂后，尽管患者短期呼吸指标可能会下降，但从长远看随着心功能恢复COPD症状最终可能会减轻。
应该强调的是，呼吸指标的下降并不一定意味着COPD恶化，还应该结合整体情况来考虑。故COPD并不是非心脏选择性β受体阻滞剂的禁忌证。
2.降低全因死亡率
本荟萃分析发现， COPD患者服用β受体阻滞剂显著降低了全因死亡率。 β受体阻滞剂对有合并症的严重心脏病和慢性阻塞性肺疾病患者也有益。
荟萃分析表明， β受体阻滞剂明显降低了COPD患者的心率。在很多情况下，心率升高与死亡率增加相关，并且已被证明是可改变的危险因素。心率是心肌需氧量和冠脉血流量的重要决定因素。高心率会影响冠脉血流量和心肌耗氧量，导致舒张功能障碍和氧气供需不平衡，从而引起心肌缺血。许多研究发现，降低心率对心力衰竭患者有益。降低心率可能是降低COPD患者死亡率的一个有效途径。使用β受体阻滞剂可有效改善COPD患者的心功能，降低心率并降低心血管死亡率，从而从整体上极大地减轻疾病并降低全因死亡率。
当然，本研究也存在局限性。首先，这项荟萃分析主要结果基于回顾性研究，其结果可能受到潜在偏倚、混杂因素和研究所用分析方法的影响。第二，所纳入的随机对照试验多为交叉试验，样本量小且时间短，可能会对试验结果产生一定的影响。另外，关于β受体阻滞剂对支气管扩张剂效果的研究很少，需要谨慎解释结果。幸运的是，一些大型前瞻性试验正在进行中，研究者对未来结果充满信心。
知识链接
（一）相关指南建议
1. 心血管疾病指南
我国发布的《高血压合理用药指南（第2版）》指出，严重慢性阻塞性肺疾病患者不适宜首选β受体阻滞剂。但在《冠心病合理用药指南（第2版）》和《心力衰竭合理用药指南（第2版）》β受体阻滞剂的使用禁忌证中均未列举COPD 。
2018年中国心衰指南中，对于心衰合并COPD的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔等；对哮喘稳定期的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，密切观察气道阻塞症状。
欧洲心脏学会推荐心衰患者使用β受体阻滞剂，而不考虑是否合并COPD ，但在稳定性冠心病合并COPD的患者中应谨慎使用。
2. 呼吸疾病指南
2018年慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）指出，患有心衰或缺血性心脏病的患者不应因为合并COPD而不进行选择性β受体阻滞剂治疗。此外， 2015年哮喘管理和预防的全球策略指南指出，哮喘不是β受体阻滞剂的绝对禁忌证，但必须在密切地医疗监督下使用，并注意其使用的风险和不利因素。