鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞( 三 )

这样一次严重新生儿医院感染发生的“漏洞”在哪里？
上述由国家卫健委办公厅4月25日印发通报中称，该院发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
【鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞】按《医院感染管理办法》，像鄂尔多斯中心医院这样出现5例以上症候群类似感染，且出现死亡病例的情况，最晚需要在12小时内向当地所在县级地方人民政府卫生部门报告，并逐级提报。
从目前已公开的信息看，医院未按照相关规定及时上报当地卫生健康行政部门。
海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
上述通报中称，对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标。
从鄂尔多斯市中心医院官网可见，新生儿重症监护室床位为12张。按《危重新生儿救治中心建设与管理指南》，危重新生儿救治中心人员配置要求，护士床位比 ≥0.6 ，抢救床位比更是要求 ≥1.5 ，也就是 2 个新生儿至少应该配备 3 名专业护理人员。
那么，鄂尔多斯市中心医院新生儿重症监护室护理人员至少应为18人以上，但其东胜院部整个新生儿科的护理人数数量仅为19人，包括护士和护师。
尤其是在清明假期期间，该院仅安排了一名卫生员负责ICU的消毒工作。
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南曾在接受《财经·大健康》采访时表示，医院在消毒问题上始终不够重视，原因之一就是在消毒这种环节上压缩成本。
一方面医院环境消毒可能不合格，物体表面清洁消毒做得不够。上述北京某三甲医院感控负责人分析，还有就是医护人员手卫生做的不好，护理一个病人后没有及时消毒，又去给其他病人换辅料，发生了交叉感染。
每一位医务人员工作中“偶然”的侥幸，最终汇成了这场“必然”的悲剧。
这起严重事件发生后，内蒙古某三甲医院接受了好几遍感控检查， “包括所有重点科室，透析室、儿科、新生儿科、肿瘤科等，检查了好几遍，要查漏洞” 。一位该院儿科主任告诉《财经·大健康》。
上述通报称，在内蒙古自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
如海恩法则指出的，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。