孙宁玲教授：高血压患者夜间血压管理，是挑战也是机遇！丨OCC 2021( 二 )

图3：夜间高血压的机制因此，临床中应基于这些因素进行有效的调整和治疗。需要强调的是，夜间血压还受季节因素影响，有研究显示高血压患者的夏季夜间高血压和夏季单纯非杓型血压更加普遍，所以在实际工作中应加强对夏季夜间高血压的关注。管理夜间高血压应从两方面入手
那么，夜间高血压该如何管理？可主要从时间治疗学和长效治疗药物两方面着手（图4）：1）时间治疗学方案主要是改换降压药物服用时间至睡前，使降压药物在夜间发挥最大疗效； 2）长效治疗药物方案则是选用长半衰期药物，使药物疗效覆盖夜间乃至全天。
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图4：夜间高血压管理策略其中，时间治疗学方案是否改善夜间血压仍存在争议。2020年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布的一项最新荟萃分析显示，与早晨服药比较，夜间服药可显著降低24h收缩压（SBP）和舒张压（DBP），显著增加血压控制率（RR=1.15 ， 95% CI：1.03~1.28 ，P =0.01），且显著降低CVD事件（RR=0.48 ， 95%CI 0.03~0.68 ，P ≤0.00001）。但是这项研究并不是一项前瞻性研究，没有明确的质控标准，存在可能的偏移。因此，对于夜间血压增高的患者，采用夜间服药可能会带来获益，但对于夜间超杓型的患者，夜间服药可能并不能带来降压效果，建议先进行24h动态血压监测，之后再考虑是否应当进行夜间服药。相对而言，长效治疗药物方案更有利于夜间高血压的控制。一项研究发现，对于非杓型亚组患者随机予以阿齐沙坦（半衰期11h）或坎地沙坦（半衰期9h）治疗，半衰期更长的阿齐沙坦比坎地沙坦能进一步下降夜间血压4 mmHg 。同样的，长效单片复方制剂（SPC）也能强效平稳控制24小时各时段血压水平，也能获得更好的夜间血压控制效果。观察性研究PRORYV-2研究纳入90例心血管风险高危或极高危患者（平均基线BP 161.4/94.9 mmHg），以培哚普利/氨氯地平SPC治疗3个月，结果显示，经3个月SPC治疗，心血管高危或极高危患者的晚间血压下降16.6/9.3 mmHg 。此外，新型降压药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在抑制RAAS的同时还可以增强利钠肽系统，发挥24小时强效降压作用。《中国动态血压监测指南2020》建议：控制夜间高血压，可使用能有效降低夜间血压的新型降压药物ARNI 。最后，对因各种原因夜间血压控制不理想的患者，还可以考虑肾动脉去交感神经消融术（RDN）。 RDN主要通过对入球小动脉及出球小动脉的神经消融控制血压，多项研究均证实RDN有助于全天候血压的管理，尤其对于非杓型血压的血压控制。要点总结