慢性心力衰竭患者，如何科学用药？心衰是一种慢性进展性疾病

心衰是一种慢性进展性疾病，很难根治，患者需要长期服药治疗。流行病学调查显示，我国心衰患病率为0.9% ，目前至少有420万心衰患者。根据心衰发生发展的过程，及早进行规范化的药物治疗，有助于防止和延缓心肌重构，降低心衰的病死率和住院率。但是由于担心药物的不良反应等因素，能够坚持规范化药物治疗的不足半数。若不进行有效的药物治疗，心衰发病率和死亡率会显著增加。
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改善预后的有效药物

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

ACEI可降低总死亡率达4% ，降低35%的因心衰住院或死亡，被誉为“慢性心衰治疗的基石” 。我国心衰指南及国外权威指南均确认，除有禁忌证或不能耐受外，所有心衰患者必须终身使用ACEI 。
ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者，也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。使用ACEI或ARB应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。但是曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者，以及双侧肾动脉狭窄者等患者慎用。

β受体阻滞剂

我国心衰指南推荐，所有病情相对稳定的慢性左心衰患者必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。 β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔），以及兼有a和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受剂量。

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醛固酮受体拮抗剂

ACEI和β受体阻滞剂联用被称为“黄金搭档” ，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。在这个“黄金搭档”基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，疗效可显著增加。但是要避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。
改善症状的药物利尿剂
有体液潴留证据的心衰患者都应使用利尿剂，常用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体储留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对顽固性心衰伴低钠血症者的疗效更显著。

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地高辛
适用于慢性左心衰且已应用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等而仍持续有症状的患者，特别适合伴有快速心室率的房颤患者。已应用地高辛者不宜轻易停用。老年或肾功能受损者剂量减半，应严格监测药物浓度，预防地高辛中毒。
伊伐布雷定
适用于窦性心律的左心衰患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次／分钟，并持续有症状的患者，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次／分钟的有症状患者也可使用。应用时根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次／分钟左右，不宜低于55次／分钟。不良反应有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。