心之所向、从善如流——麝香保心丸改善冠脉慢血流
12月5日 ， 由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场 。 通过激烈比拼 ， 宁波市医疗中心李惠利医院钱海医生摘得桂冠 ， 获得了本次总决赛的一等奖 。
参赛选手
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宁波市医疗中心李惠利医院
钱海医生
病例简介
患者男性 ， 33岁 ， 因“反复胸闷2月”入院 。
现病史：2个月前 ， 患者劳累后出现胸闷不适 ， 持续约40分钟 。 2月来反复发作 ， 多于静息时发作 ， 持续30-40分钟 。
既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史 。
个人史：职业为销售 ， 不良生活习惯（嗜烟酒、久坐、熬夜） ， 吸烟史10年 ， 2包/日 ， 饮酒史10年 ， 未戒烟戒酒 。
体格检查：BP 133/58 mmHg ， 身高170 cm ， 体重90 kg ， 心肺无殊 。
辅助检查：甘油三脂2.24 mol/L 。 常规心电图示窦性心律不齐（图1） ， 动态心电图示窦律 ， 偶发房早和室早 。 平板运动试验阳性 。
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图1 常规心电图
肺功能检查示肺通气和弥散功能正常 。
心脏彩超示心脏结构功能未见明显异常 。
初步诊断：胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病?
治疗及效果：
入院后给予阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷进行抗血小板治疗 ， 阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块 ， 单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉 。
进一步行冠脉造影示：冠脉呈右优势型 ， 右冠中段轻度狭窄约20% ， 后降支血流偏慢 ， 造影剂到达后降支远端需6个心动周期（80帧 ， 15帧/秒） ， 前向血流TIMI 2级 。 左主干未见狭窄 ， 前降支近中段狭窄20% ， 前降支中段心肌桥 ， 收缩期压缩约40% ， 回旋支、钝缘支未见狭窄 ， 前向血流TIMI 3级 。
考虑右冠状动脉慢血流 ， 同时患者术中诉胸闷 ， 立即予麝香保心丸2粒 ， 舌下含服 ， 约5分钟后胸闷缓解 。 复查造影示（图2）右冠状动脉血流明显加快 ， 造影剂到达后降支远端减少至4个心动周期（60帧 ， 15帧/秒） ， 麝香保心丸舌下含服改善冠脉慢血流效果显著 。
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图2 患者应用麝香保心丸前后的冠脉造影对比
患者最后诊断为冠状动脉粥样硬化 ， 冠状动脉慢血流 。 出院后采用中西医结合的治疗方案：阿司匹林肠溶片100 mg qm+阿托伐他汀钙片20 mg qn ， 中药治疗为麝香保心丸2粒tid po ， 同时对患者进行健康教育 ， 嘱戒烟限酒、控制体重、加强锻炼 。 经治疗后 ， 患者胸闷症状明显缓解 ， 随访时患者自诉“重获新生” 。
诊疗体会
对于冠脉慢血流 ， 最早在1972年即被Tamble等学者提出 ， 也被称为“Y综合征” ， 主要是指冠脉造影中 ， 冠脉无明显病变 ， 远端发生血流灌注延迟的现象 ， 溶栓、冠脉成形术、冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病、瓣膜病等除外 。 在冠脉造影中发生率为1%~7% ， 常见于吸烟的年轻男性患者 ， 考虑与微血管功能障碍相关 。
目前 ， 冠脉慢血流的诊断标准为：
1、反复胸痛或胸闷 ， 多于静息时发生 ， 类似心绞痛 。
2、需休息或含服硝酸酯类药物才能缓解 ， 达30min以上 。
3、冠脉造影显示 ， 冠脉正常或狭窄程度≤40% 。
4、至少一支冠脉TIMI血流≤2级 ， 远端血管充盈≥3个心动周期 。
5、≥1支冠脉分支的校正TIMI血流帧数>27帧（30fps） 。
通过临床实践摸索 ， 对冠脉造影中发现的冠脉慢血流的患者予舌下含服麝香保心丸 ， 大多数患者血流速度均能较前明显加快 ， 下面介绍的3例患者即是很好的例证 。