血友病|在走向类风湿关节炎的前夜…… 现肯定：在类风湿关节炎(rheumatoidart

现肯定：在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ， RA)的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断RA是困难的。
对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可。但对风湿科专科医生则有更高要求。风湿科医生必须充分了解RA本身的自然病程。也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis ， EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期RA ，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。
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图1 ，面对类风湿关节炎，对风湿科医生有更高要求
一，临床前期的类风湿关节炎研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段：

基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。
血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子。比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。
开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。
典型的侵蚀性外周多关节炎。

然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……
目前所有的「RA分类标准」要做的是尽可能在第四阶段的早期，甚至在第三阶段就可识别出类风湿关节炎；但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。

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图2 ，跟人类进化一样，疾病也有演化过程
【血友病|在走向类风湿关节炎的前夜……】当然，类风湿关节炎病人也未必一定走上述的演化路径。
部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约18% ，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约11% 。
不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是IgA形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的IgM/IgG型的抗体。而目前的主流检测对象并非IgA形式的抗体。从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体。

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图3 ，方法学影响检测结果
二，早期未分化关节炎关节痛≠关节炎。医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富， MRI看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎。
导致关节炎的病因是多方面的。比如病毒感染、晶体沉积（痛风、CPPD）、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病（脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……）、血友病、血液淋巴肿瘤（白血病、淋巴瘤）等等。（参考《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》）
在起病之初很难确定具体病因。医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因。
1 ，病程：
考虑到病毒、细菌感染的常见程度， 6周内病程的首先考虑感染相关。其次再考虑晶体沉积、血友病等。
2 ，关节部位：
是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因。比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风。
3 ，关节数量
慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎，等等。（参考《基孔肯雅病毒》）
4 ，伴随症状和既往史
有感冒病史、发热，要考虑病毒感染；有皮疹等，则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等。有血友病史则考虑血友病关节炎……