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1.脓毒症诊断变迁
脓毒症是非常复杂的临床疾病 ， 治疗困难 。 虽然越来越多的研究涌现出来 ， 但如何治疗脓毒症才能改善预后 ， 仍然是一个难题 。
鉴于脓毒症的复杂程度 ， 可以非常明确的说 ， 目前没有一个指标可以单独用来阐述疾病情况 ， 包括乳酸指标 。 越来越多的研究表明脓毒症是一个临床综合征 ， 而且不同病人表现不同 ， 治疗起来应当个性化 。 要想治疗脓毒症 ， 就要先研究其诊断标准 。
脓毒症的诊断历经三代变迁 ， 目前采用的是3.0诊断标准 。

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图示：脓毒症诊断的变迁
最新的3.0定义将脓毒症定义为：感染引起的失控的宿主反应 ， 导致危及生命的器官功能障碍 ， 并将sofa评分纳入其中 ， 更加关注患者的脏器功能 ， 比如呼吸、凝血、肝脏、循环、神经系统、肾脏 。

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图示：SOFA评分表
为了更早的诊断脓毒症 ， 3.0标准提出了qSOFA评分 ， 相对简单实用 ， 只有三条标准 ， 那就是呼吸、收缩压、神经系统 。
qSOFA指标：
1.呼吸≥22次/分；
2.意识障碍；
【患者|拯救脓毒症：怎么做，才能改善预后？！】3.收缩压≤100mmHg 。
如果存在感染和乳酸升高（乳酸＞2mmol/l） ， 就可以考虑有感染性休克；液体复苏无效或者需要使用血管活性药物 ， 那么就更加考虑感染性休克 。
qSOFA评分是为了帮助临床医生更早的诊断出脓毒症 ， 从而早期治疗 ， 改善预后 。
2.治疗之血流动力学维持
杨毅教授曾指出 ， 重症感染一到到达感染性休克地步 ， 病死率高 ， 早期诊断早期治疗可以改善预后 。 这类病人的治疗 ， 主要有三个方面：1.循环维持；2.感染控制3.机体免疫调节 。 早期的循环调控至关重要 ， 需要维持循环稳定 ， 保证器官灌注 ， 避免二次打击、引发器官损害加重 。
血流动力学复苏是脓毒症治疗的一个核心 。 去甲肾上腺素是一线血管活性药物 ， 液体复苏之后循环仍难以维持推荐使用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg 。 但如果去甲肾上腺素剂量过大 ， 可以引起血管收缩强烈、心率增快 ， 从而引起心肌缺血和组织缺血 ， 使临床情况恶化 。 在这种情况下 ， 可以加用非儿茶酚胺药物比如血管加压素 。 临床研究表明 ， 血管加压素是安全的、有效的 。
脓毒症患者会出现心肌抑制、应激性心肌病 ， 从而出现各种类型的心功能不全 ， 比如左心室收缩功能障碍、心肌收缩增强、右心室衰竭 。 对于脓毒症患者 ， 有必要使用床边超声或PICCO技术来持续监测心功能 。 多巴酚丁胺是心肌顿抑的时候推荐用药 ， 可以起到强心的作用 ， 但使用的时候需要注意其并发症:心肌缺血和心律失常 。 左西孟旦可以作为一种辅助用药 ， 但目前并没有发现它可以改善预后 。
3.治疗之关注免疫功能
脓毒症患者的免疫功能会受到影响 。 江苏省人民医院曹全教授指出 ， 重症感染患者有两个死亡高峰 ， 一个就是感染早期 ， 患者免疫亢进 ， 机体损伤重 ， 患者死亡 。 第二个高峰就是感染后期 ， 机体免疫抑制 ， 更容易出现二重感染 ， 引起死亡 。 在第一期需要抑制免疫 ， 早期的使用激素可能有帮助 。 第二阶段是免疫抑制剂阶段 。
那么如何识别免疫抑制呢？可以从以下指标判定：
1.淋巴细胞活性减少（HLA-DR降低）；
2.细胞因子产生减少（比如IL-6和TNF-α）；
3.淋巴细胞增殖减少（淋巴细胞绝对值降低）；

稿源：(健康界)

【】网址：http://www.shadafang.com/c/hn1102c1cR020.html

标题：患者|拯救脓毒症：怎么做，才能改善预后？！