湖南率先出台基本医保监管办法《办法》以问题为导向,对湖南省基本医

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□本报记者阮占江帅标

□本报通讯员卢建华

近日,湖南省政府审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》。据悉,这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。

据湖南省政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍,近年来,湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效,但因社会保险法对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则,导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题:医疗保险费欠缴较多,医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重,基金支付压力大,社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来,医疗保险经办机构既当“运动员”,又当“裁判员”,而保险行政部门监督职能分散,监管力度不大。

《办法》以问题为导向,对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。

《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定,大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权力寻租空间。其中,《办法》规定:“实行医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店协议管理制度。按照‘公平、公正、公开’的原则,鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要,向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构,医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。”“医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估,在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构,并与所有符合条件的机构平等协商,依法签订服务协议。申请机构对评估意见不服的,可以向本级社会保险行政部门申诉,社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。”

《办法》在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度作了具体规定:协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要,进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用属于不合理医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定,医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。协议医疗机构和参保人员对不合理医疗费用认定有异议的,可以向本级基本医疗保险专家委员会以及上一级专家委员会申请认定。

《办法》以强化对医疗保险经办机构及其工作人员的监督为重点,规定了政府监督、社会保险行政部门监督和财政、审计、监察等部门监督以及社会监督等一系列监督制度,其中首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度。